每接診一個流腦病人都是一場戰斗

周潔

流腦的全稱是流行性腦脊髓膜炎，它發病迅速，所有年齡段均可感染，對健康、經濟和社會能夠造成嚴重后果。

隨著流腦疫苗的普及，我國流腦的發病保持在較低水平，流行高峰不再明顯。甚至有許多人認為流腦已經早已消失了。

然而，流腦離我們的距離，其實并沒有想象的那么遠。2005～2019年中國流行性腦脊髓膜炎死亡病例流行病學特征的數據提及，2005～2019年中國共報告流腦死亡病例864例，其中0～4歲病例占54.75%，兒童仍是流腦感染的主要人群。

面對24小時致死的疾病

一名六七歲的孩子，被爸爸抱進湖南長沙一家醫院兒科急診，人已經昏迷不醒，醫生測量血壓，血壓已經低到接近極值。中南大學湘雅醫院兒科主任醫師尹飛教授向《新民周刊》回憶2019年救治這個小朋友的經過。

孩子之前隨父母回到鄉下老家奔喪，可能是在農村感染了流腦，屬于暴發敗血癥型流腦，這種疾病非常兇險。好在，經過醫生的及時治療，小朋友轉危為安。

中南大學湘雅醫院兒科主任醫師尹飛。

尹飛教授介紹，目前流腦患者總體發病率不高，從他的臨床觀察來看，農村患兒感染的比例可能高于城市患兒。

人類是腦膜炎奈瑟菌唯一的易感宿主，在細菌由鼻咽部侵入機體后，依靠菌毛的作用粘附于鼻咽部粘膜上皮細胞表面。多數人感染后表現為帶菌狀態或隱性感染，細菌僅在體內短暫停留后被機體清除。只有少數人發展成腦膜炎。

奈瑟菌腦膜炎潛伏期平均為4天，常見的癥狀是頸部僵硬、高燒、對光敏感、精神錯亂、頭痛和嘔吐。若不加治療，50%的病人將失去生命，即使在發病早期獲得診斷并開始進行適當的治療，仍有5%至10%的患者通常在出現癥狀之后的24至48小時內死亡。

由于奈瑟菌腦膜炎可導致腦和脊髓的很薄的內皮發生炎癥而造成疾病，該病可對大腦帶來嚴重損害，幸存者中10%至20%會遺留腦損傷、聽力損失或學習障礙。

奈瑟菌腦膜炎常見的癥狀

由于流腦患者起病急，進展迅速，臨床救治過程中，醫生會第一時間經驗性用藥控制病程進展，有條件的醫院會對標本進行細菌培養，然后檢測耐藥性以指導臨床用藥。在臨床中，醫生選擇盡早、足量應用細菌敏感并能通過血腦屏障的藥物，能為患者帶來最大獲益。

WHO推薦12種抗生素用于臨床流腦救治和流腦疫情發生后的重點人群預防性服藥，其中，萘啶酸作為第一代喹諾酮類藥物，目前已被環丙沙星等三代喹諾酮類藥物所取代。

不過尹飛強調，雖然流腦的治療和診斷在大醫院已經相對規范，但基層醫院對流腦的認識的確存在不足，“因為流腦發病率低，基層醫生對于流腦的認識不足，有延誤病情的可能。”容易漏診且病情發展快，流腦患者的救治至今還是比較困難，因此醫生們一再強調的還是預防。

尹飛告訴記者，流腦是呼吸道傳染病，接種疫苗可以有效預防流腦，“流腦曾經在我們國家大流行過，但疫苗普遍接種后，使之成為了可防可控的一個疾病。”注意個人衛生也能降低流腦感染。“去年疫情期間，大家都戴著口罩，社交活動也大大減少，我們科室沒有接到一例流腦感染者就診。”

大部分流腦患者未得到診斷

四川大學華西第二醫院兒科主任醫師萬朝敏教授在多年的臨床觀察中發現，細菌性腦膜炎仍是兒童中樞系統感染最常見的疾病，5歲以下兒童細菌性腦膜炎發病率還是很高的。

關于漏診的情況，幾年前遇到的一起病例讓萬朝敏教授印象深刻。

4歲的冬冬（化名）像往常一樣從幼兒園回家準備歡度周末，當天晚上，他發起了高燒，家長很緊張，立即帶著孩子去附近的醫院就診。兒科被稱為啞科，小孩無法準確形容自己的不適，需要醫生認真細致地查體才能發現端倪。

當時，冬冬除了精神差一些也沒有別的癥狀，所以一開始醫生只是開了一點退燒藥讓家長回家觀察。結果，吃了退燒藥后孩子的病情沒有好轉，非常煩躁，家長見孩子病情有加重的跡象，帶冬冬到了萬朝敏所在的華西醫院急診科。

“對于兒科醫生來說，最先注意到的就是患兒的臉色。”萬朝敏回憶，當時冬冬高燒40℃，臉色特別不好，于是急診醫生給他做了詳細的檢查，發現他的下肢有幾處瘀斑，從接下來的血象檢查結果看，冬冬應該是感染了細菌，但很多細菌感染類疾病都會出現這樣的血象檢查結果。“當時孩子并沒有出現典型的流腦癥狀，所以我們年輕的急診醫生暫時沒有確診冬冬的疾病，以血小板紫癜癥狀將冬冬收到了血液病房。”

流腦病情進展很快的，幸運的是，在第二天的查房中，經驗豐富的醫生發現冬冬臉色異常地差，皮膚上瘀斑瘀點特別多，且瘀斑瘀點皮下壞死進展非常快，“幸虧這位經驗豐富的醫生覺察出了問題，判斷為流腦，給我打電話，讓我再去做判斷”。萬朝敏到病房時，冬冬出現了意識障礙，血壓掉得很低，人處于休克狀態，馬上采取了緊急搶救措施。“當時孩子對磺胺都不敏感了，我要求馬上大劑量用青霉素，終于將冬冬的病情穩定了下來。”

流腦早期診斷困難，特別是嬰幼兒的臨床表現極不典型，暴發型流腦發展迅速，兩者都容易誤診為其他疾病而延誤治療。事實上，這正是我國兒童流腦診治面臨的挑戰。“對于流腦來說，本身發病率低，報告的數很少，一部分腦膜炎患者可能治好了，但并沒有搞清楚病源到底是什么，沒有被診斷為流腦。”

2019年，山東省疾控中心專門做了流腦相關的回顧研究。他們發現，在90例實驗室確診病例回顧性的研究中，入院時只有11例被懷疑為流腦，占10%左右，剩下的88%不認為是流腦，如果沒有足夠的經驗，流腦患者很容易就“漏過”了。

萬朝敏指出，盡管現在治療手段很多，但細菌性腦膜炎的致殘率、死亡率下降都不是那么明顯。 “大部分流腦病例的預后并不理想，冬冬非常幸運，經過我們的治療以后，搶救成功，恢復了健康。如果當時搶救再稍微晚一點，出現合并癥、后遺癥、死亡的可能性都是非常高的。”在后來的問診中，萬朝敏了解到，冬冬曾接種過A群流腦疫苗，沒有接種其他的流腦疫苗，這意味著對于其他菌群的腦膜炎，冬冬仍然沒有抵抗能力。

易感染群不僅僅是兒童

前文提到，兒童是流腦感染的主要人群，但實際上，任何年齡的人都是流腦的易感人群。

2013年，山東省濟南市傳染病醫院重癥醫學科接收了一名重癥病人，患者16歲，是名中學生，因為高熱、意識不清入院，曾在校醫院靜脈輸液治療，但效果很差，在急救120轉運途中，患者出現了全身抽搐，入院時已經昏迷狀態。

入院當晚，病人自主呼吸消失，醫生采取了氣管插管并機械通氣，給予“青霉素、美羅培南”抗感染及脫水、控制抽搐等治療。

后來，從他的腦脊液涂片上，醫生看見了革蘭陰性雙球菌。經過一段時間的治療，雖然他的感染較之前有所控制，但意識障礙沒有得到改善，持續無自主呼吸，最終，家屬放棄了繼續治療。隨后，濟南市疾病控制中心對該菌株進行復核，菌群鑒定為W135群腦膜炎奈瑟菌。

自2006年以來，我國廣西、廣東、福建、江蘇等省份陸續報道W135群流腦病例，W135群腦膜炎奈瑟菌在我國健康人群中的攜帶率逐年增加，W135群流腦病例也呈增多趨勢。

美國疾病預防控制中心（CDC）監測數據表明，流腦發生率最高的人群是1歲以下的兒童;在青春期會出現第二個發病高峰，危險因素包括最近的病毒感染、家庭擁擠和吸煙。

2014年底，浙江省杭州市，23歲的唐方（化名）出現頭痛、發冷、乏力、走路顫抖等癥狀，由于沒有出現發熱，他沒有去醫院，而是在家休息緩解。很快，唐方的病情急轉直下，家人把他送往邵逸夫醫院時，他已經意識不清。憑借臨床經驗，醫生給唐方制定的治療方案收到了很好的效果，10天后，他的生命體征平穩，身上的瘀斑瘀點漸退。

醫院向當地疾控中心報告了唐方的感染，經過疾控部門實驗室進一步的血清分群檢測，發現他感染的是W135群腦膜炎奈瑟菌。

后續調查時，傳染病流調人員發現唐方居住在單位的集體宿舍中，一套房里共有四個房間，每個房間15㎡左右，住了6個人。唐方所在的房間采光通風差，室內空氣渾濁、異味重，衛生情況差。雖然唐方年幼時可能接種過A群流腦多糖疫苗，但仍然對W135群流腦易感。

自2006年以來，我國廣西、廣東、福建、江蘇等省份陸續報道W135群流腦病例，W135群腦膜炎奈瑟菌在我國健康人群中的攜帶率逐年增加，W135群流腦病例也呈增多趨勢。唐方就是感染者之一。

W135群流腦病例的增加，說明由于腦膜炎球菌疫苗的廣泛接種，流腦的流行菌群正在發生變遷——近年來，中國流腦血清群持續變遷，各血清群病例的地區和人群分布發生明顯變化，主要表現為：A 群、C 群病例總體呈減少趨勢，W 群、Y 群病例散發且呈增加趨勢，中國流腦血清群分布呈現多元化，需警惕潛在的流行風險。

疫苗的接種對于降低流腦發病率有著重要作用。目前，國內用于預防流腦的疫苗主要分為多糖疫苗和結合疫苗兩大類。但要指出的是，多糖疫苗不能誘導T細胞依賴性的免疫，對年幼兒童的免疫效果差，不能誘導長期的免疫記憶。

專業人士指出，目前國內流腦的疫苗接種在針對兒童、青少年及其他特殊人群的保護上仍存在空窗。