按病種付費的醫保精細化管理系統設計

吳 芳

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院) 安徽 合肥 230001

1 引言

隨著醫療改革的不斷深入，醫療保險制度的不斷健全，我國的醫保覆蓋面愈來愈廣，醫療需求也不斷增長，但醫保基金增速低于醫保籌資增速，導致醫保基金緊張。為緩解和控制當前醫保基金告急的局面，各級醫療保險機構都在努力制定醫保控費政策，實行醫保的精細化管理，嚴控醫保基金支出，提高醫保基金的使用效率。

安徽省農合辦應國家醫藥衛生體制改革的有關要求，推出新農合支付方式改革[1]，于2014年在三級甲等醫院推行農合51種常見病按病種付費試點工作，后又陸續增加多種常見病納入按病種付費管理。一般“按病種付費”是指根據病種或病種分組測算的醫療費用支付標準。社保機構按照該標準，結合基金支付比例和住院人次向定點醫療機構支付住院費用[2]。根據省農合辦提供的計算方法[3]，患者的自付費用等于患者就診總費用乘以自付比例，醫院承擔的費用等于患者就診總費用減去定額標準，然后乘以基金支付比例。如果醫院未控制好患者的就診費用，導致就診費用超過基金補償定額，不僅會增加患者的就醫負擔，也會給醫院帶來損失[4]。因此，在當前的形勢下，我院為合理利用醫保基金，規范醫護人員的醫療行為，按病種付費的醫院HIS醫保精細化管理系統應運而生。

2 醫保控費的閉環管理

按病種付費的特點是，不管該病種患者實際就診費用是多少，醫療保險結構只提供每個病種對應的治療方式一個定額醫保統籌基金，超過定額的就診費用，由患者和醫療機構共同承擔，這就要求醫療機構進行控費。以前醫療機構控費方式就是單純的依靠醫護人員來控制，而這種方式顯然對醫護人員的要求過高，并且這種控費方式不一定能達到控費的目的。因此，醫院HIS急迫需要對此類病種進行醫保精細化管理控費。

若患者就診結束，并且費用已經超標，就無法實行控費，因此具體方案要以預防和控制為主，分析反饋為輔，即首先要制定控費規則，醫護人員在診療一開始就有意識開展診療活動；然后，在診療過程中，系統對醫護人員的診療行為進行監控，醫護人員和醫保辦對按病種付費患者整個診療過程產生的費用進行監控，以使他們對整個費用產生的過程有個清晰了解，掌控費用花費過程，從而保證按病種付費患者費用不超標；在診療結束后，相關部門再進行費用分析，以修訂更加合理的新規則進行防控。這樣一個閉合管理的控費過程就形成了HIS的醫保控費模塊。該閉環管理如下圖所示。

圖1 醫保控費的閉環圖

3 按病種付費的醫保精細化管理

3.1 規則定義

(1)診斷控制規則:對醫生下的診斷進行判斷，如符合按病種付費的病種，系統給出提示或控制，讓其執行按病種付費方式進行診療，以防醫生為規避風險未執行按病種付費而導致后期醫保基金的核減。

(2)藥品控制規則:根據省衛生部門對全省患者費用分析，得出25種可替代藥品，這些藥品要遵循第二年費用不超過第一年的60%，然后逐年遞減。我院參照該建議，在藥品庫中篩查100多種相關藥品并分類，按同類藥品費用不超過前一年的60%規則進行控制。

(3)材料控制規則:將按病種付費病種的常用材料列舉出來，形成一個合理的材料目錄，當醫護人員使用目錄外的材料，系統會給出提示或控制。

3.2 方案設計與實現 我院使用InterSystems的Caché數據庫與Ensemble集成平臺。Caché提供完整的第三方工具支持，采用JQuery框架做B/S架構界面，后臺采用M語言，接口采用WebService方式 。

(1)后臺系統設計。后臺系統共有5個部分，分別為:

病種信息:維護病種編碼與治療方式，病種描述，病種限價，報銷金額等；

知識庫:維護控制的藥品和材料信息；

個人醫保管控:針對一些特殊患者需要放開控制，即可以針對特殊患者開啟或關閉控制；

科室病種診斷管控:臨時科室不需要對某些特定病種控制，即可以針對這些科室放開相應病種控制；

按病種付費患者費用監控:監控患者的費用信息。

(2)前臺系統控制。患者到達，醫生給出診斷，如果是常見病病種，系統首先判斷該科室是否已放開該病種控制，若放開控制，則系統對該科室該病種不控費，若未放開控制，則執行按病種付費控制；若執行按病種控費，醫護人員在錄入醫囑材料或藥品時，系統會掃描知識庫，若錄入的材料在知識庫中，則系統不控制，材料可正常錄入，反之，系統控制不讓錄入；若錄入的藥品在知識庫中，則系統控制不讓錄入，反之，系統不控制，藥品可正常錄入；若醫生判斷該患者有特殊病情需要放開該患者的控制，則可以申請系統放開控制。醫生在整個診療過程中都可以監控患者的費用情況。前臺系統控制邏輯圖如下:

圖2 前臺系統控制邏輯

3.3 效果與分析 我院HIS在未上按病種付費的醫保控費系統之前，醫護人員處于被動的狀態，即要關注患者的治療，還要時刻注意費用是否超標，自從該系統上線后，醫護人員可以將更多精力放到患者的治療過程中，醫院也從原來的虧損轉變成略有結余的狀態。分析原因有兩個方面:一方面，醫護人員在診療的過程中，對患者費用有個整體的把握，并且系統對其行為進行干預；另一方面，相關部門也進行費用監控，并不斷調整更加有利的控費規則和知識庫信息。

4 結論

醫院通過全流程、閉環管理、多角色參與的醫保控費系統實現了醫院的按病種付費醫保精細化管理，有效管控了醫保基金的使用，不僅降低了患者就診費用，而且醫院也獲得了社會效益，達到了醫保患者，醫保中心和醫院三方的共贏局面。隨著醫保政策的不斷調整，醫院HIS也須與時俱進，在未來還要不斷探索和完善更有效的醫保精細化管理方案。