神經系統為首發表現的血栓性血小板減少性紫癜誤診1例

諸雪琪 陳瀟榮 孫愛芳 趙光舉 吳斌 盧中秋

患者 女，62歲。2019年8月12日因“突發伴意識障礙1 d”由外院轉至溫州醫科大學附屬第一醫院就診。患者有高血壓病史20年，服用藥物具體不詳，平時血壓維持140/90 mmHg左右。患者1 d前在家中上廁所時被人發現倒地，呼之可應，不能對答，四肢可見自主活動，家屬予刮痧治療未見好轉，并出現惡心，嘔吐為胃內容物，遂急送當地醫院就診，體溫37.5℃，頭顱MRI檢查提示腦梗死，予拜阿司匹林片、立普妥片、營養腦神經等治療（具體劑量不詳），病情未好轉而至本院急診。入院查體：體溫37.2℃，心率90次 /m in，呼吸 22次 /min，血壓140/100 mmHg，神志模糊，格拉斯評分12分，雙側瞳孔對稱約4 mm，對光反射存，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，頸抵抗，四肢活動不配合，腱反射活躍，雙側巴氏征陽性。血常規：PLT 35×109/L，RBC 4.67×1012/L，WBC 10.14×109/L，Hb 132 g/L，中性粒百分數0.882。尿常規：尿紅細胞108/μl，尿隱血 +。肝功能：TBiL 50 μmol/L，IBil 37 μmol/L，DBil 13 μmol/L，AST 55 U/L。CRP51.60mg/L，降鈣素原定量0.090ng/ml，乳酸2.8 mmol/L，神經原特異性烯醇化酶 52.8 ng/ml，肌酐 86 μmol/L。頭顱 CT血管造影成像（CTA）檢查未見明顯異常，頸部CTA檢查未見明顯異常，胸主動脈增寬，主動脈散在致密斑塊形成。

入EICU后予腦復康針8 g/次、1次/d靜脈滴注營養神經護腦治療，甘露醇針250 ml/次、1次/12 h靜脈滴注聯合白蛋白針50 ml/次、1次/12 h靜脈滴注脫水降顱壓，頭孢曲松針2 g、1次/d靜脈滴注抗感染，抗凝、護胃、降脂等對癥支持治療。患者外院檢查PLT正常，入院當天檢查PLT減少，隨后每天進行性下降，最低為14×109/L。入院第2天頭顱MRI檢查示：兩側大腦半球、小腦半球多發異常信號，可逆性后部腦白質綜合征（PRES）可能（圖 1），當時血壓 179/125 mmHg，予鼻飼絡活喜5 mg/d控制血壓處理后，血壓控制在 120～130/90～100 mmHg，患者神志未見明顯好轉。入院第3天查體發現患者全身散在瘀斑、瘀點，血常規示PLT重度進行性下降，Hb進行性下降。頭顱MRI檢查：腦內多發病灶，臨床診斷修正考慮血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、PRES，遂于入院第4天開始行血漿置換治療（1次/d，共4次），同時當天加用甲強龍針40 mg/次、1次/d靜脈滴注，患者神志逐漸好轉，Hb為82 g/L，骨髓穿刺提示骨髓增生明顯活躍，粒細胞與紅細胞之比減低，粒系細胞增生伴輕度核左移，紅系細胞較明顯增生，噬多色性紅細胞較易見，巨系細胞增生伴成熟障礙。入院第5天PLT開始上升到26×109/L，入院第 8天 PLT上升至正常149×109/L，Hb 波動在 72～83 g/L。入院第9天患者神志完全轉清。入院第13天復查頭顱MRI示：兩側額頂枕葉、左顳葉皮層廣泛微出血（亞急性期）及層狀壞死伴相應皮層下白質水腫（圖2）。入院第25天復查頭顱MRI示：腦內皮層多發微出血/層狀壞死、白質水腫（圖3）。轉入康復科行康復治療，入院第45天患者癥狀較前好轉出院。

圖1 患者入院后首次頭顱MRI檢查結果（2019-08-13）（a：矢狀面T1加權像，b：水平面T1加權像）

圖2 患者入院第13天復查頭顱MRI檢查結果（2019-08-24）（a：矢狀面T1加權像，b：水平面T1加權像）

圖3 患者入院第25天復查頭顱MRI檢查結果（2019-09-06）（a：矢狀面T1加權像，b：水平面T1加權像）

討論 本例患者以意識障礙為首發表現，MRI考慮PRES，予降壓等對癥治療后，未見明顯好轉。患者外院查PLT、Hb正常，轉入我科后，查體發現患者全身可見散在瘀點、瘀斑，血常規示PLT中度減少且呈進行性下降，并且出現了Hb進行性的下降，考慮患者出現溶血性貧血，才修正臨床診斷為TTP引起多發性腦梗死，立即予血漿置換及加用甲強龍治療后，患者癥狀明顯改善，神志轉清，PLT逐漸上升至正常水平，進一步明確TTP診斷。本例患者由于入院時臨床表現以神經系統為主，未出現出血及溶血性貧血表現，且其外院PLT及Hb正常，遂在病初未考慮血液系統疾病，導致產生誤診，后由于及時發現并立即更改治療方案，使患者得以好轉出院。

TTP是一種嚴重的彌散性血栓性微血管病，其特點是血小板聚集，PLT明顯減少，體內紅細胞碎片[1]，主要發病機制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管內皮細胞VwF異常釋放、血小板異常活化等方面[2]。Joly等[3]研究發現在疾病發生的早期有60%的患者以神經系統癥狀為首發臨床表現。TTP所引起神經精神癥狀的基本病理生理改變是中樞神經系統內廣泛性微小血管損傷即血管壁增厚及透明樣血栓形成,導致腦組織不同程度缺血缺氧,因此腦部損害所產生的癥狀酷似腦炎或腦血管疾病[4]，在臨床上極易被誤診為神經系統疾病，從而延誤疾病的診治。吳鳳英等[5]發現3例以神經系統為首發表現的TTP，在病初均出現誤診。影像學上，韓春靖[6]研究發現患者MRI頭部檢查結果顯示出多個腦內異常病灶，主要表現為大腦和皮質下白質以及基底核或腦干斑片狀邊緣欠清的長T1、長T2與T2FLAIR高信號的病灶。另有研究發現大部分患者MRI具有特征性改變，大腦雙側同時受累,表現多發性腦梗死和對稱型白質腦病,白質病變多在后部，梗死的特征為病變與大血管分布不相符合，且存在一定程度的可逆性，腦白質病變多在腦的后部[7]，本例患者MRI檢查表現與其相符。雖然以神經系統為首發表現的TTP不易與腦梗死相鑒別，但其與腦梗死仍有一定區別：（1）臨床表現上TTP多以雙側對稱性病變為主，腦梗死則是單側病變多見。（2）影像學表現上TTP多是大腦雙側同時受累，病變與大血管不相符，腦梗死則多是單側受累，且病變與血管走行相符。（3）TTP預后大多良好，國內有研究表示TTP顱腦改變大多呈可復性,受累部位腦灰、白質信號可基本恢復正常[8]，而腦梗死患者其顱腦受累部位不能恢復正常，常遺留病灶。因此臨床醫師需根據患者的臨床癥狀與體征結合影像學表現，仔細鑒別TTP與腦梗死。

目前有效的治療方法仍然是血漿置換，血漿置換治療后，原發性TTP的病死率由90%降至10%左右。糖皮質激素通常與血漿置換同時應用，一直持續到病情緩解，再逐漸減量。本例患者及時應用血漿置換聯合糖皮質激素治療后，癥狀明顯改善，四肢肌力基本恢復正常，復查頭顱MRI可見受累部位較前明顯好轉。

綜上所述，多數TTP患者起病急劇，病情兇險，未經診治，病死率可能在90%以上[9]。本例患者搶救成功的原因在于誤診時間較短，及時發現并盡早行血漿置換治療。因此對于TTP的患者早發現，早診斷，早治療可有效阻止疾病進展，挽救患者生命，改善預后，及早正確診斷和積極有效的治療是挽救TTP患者生命的關鍵。