泌乳素分泌型垂體微腺瘤多模態(tài)MRI：3D VISTA T2WI與常規(guī)序列的比較

郭睿，肖運(yùn)平，楊鵬，馮善臣，周海洋，劉壽堂

表1 垂體MRI掃描序列和參數(shù)

垂體可分泌大量生物激素，這些激素與人體的代謝和生理機(jī)能密切相關(guān)。垂體病變可導(dǎo)致這些激素的分泌出現(xiàn)異常，導(dǎo)致人體出現(xiàn)各種代謝和身體機(jī)能的改變。激素分泌型垂體微腺瘤是垂體微腺瘤中最常見的亞型，被WHO列為一級(jí)腫瘤[1]。內(nèi)科治療或術(shù)前準(zhǔn)確定位垂體微腺瘤可以改善預(yù)后[2-4]，減少不良事件發(fā)生率。20世紀(jì)80年代末以來，基于梯度回波的3D 擾相技術(shù)(spoiled gradient echo,SGE)具有三維空間成像、薄層采集(層厚最小可達(dá)0.6mm)的優(yōu)點(diǎn)，近年來有學(xué)者將其應(yīng)用于垂體ACTH瘤的研究[4-7]。但是，鞍區(qū)的組織學(xué)特性(空氣、骨、軟組織)決定了局部更容易存在磁場(chǎng)不均勻，從而導(dǎo)致磁化率偽影[8-9]，因此，3D采集可變翻轉(zhuǎn)角自旋回波技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在西門子MR機(jī)上被稱為可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波(sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution,SPACE)序列，在飛利浦MR機(jī)被稱為各向同性快速自旋回波容積采集(volume isotropic turbo spin echo acquisition,VISTA)序列，該技術(shù)基于TSE序列，因而回避了SGE序列磁化率偽影明顯的缺點(diǎn)，目前該技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于人體多個(gè)系統(tǒng)的研究[1,10]，最新的技術(shù)進(jìn)步可以實(shí)現(xiàn)3D-VISTA序列垂體掃描，該序列掃描提供各項(xiàng)同性的分辨率，不僅減輕了容積效應(yīng)，而且支持任意平面圖像重建，提高成像效率。但目前關(guān)于SPACE序列應(yīng)用于垂體微小病變的研究較少[11-13]， 且尚未見3D-VISTA序列應(yīng)用于激素分泌型垂體微腺瘤的研究報(bào)道。因此，我們對(duì)比較了不同的MRI序列常規(guī)T1WI+T2WI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列和VISTA，單獨(dú)和聯(lián)合用于檢測(cè)及定位泌乳素型垂體微腺瘤的準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2018年7月-2019年12月因月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、泌乳或性功能下降來本院就診、血泌乳素水平高于正常值且臨床懷疑垂體異常的169例患者的病例資料。其中，女157例，男12例。將大腺瘤10例、垂體術(shù)后復(fù)查7例及垂體炎5例患者剔除，最終將147例高泌乳素血癥患者納入本研究。其中，女126例，男21例；年齡11～56歲，平均(37.2±9.7)歲；<20歲者9例，20～40歲者112例，>40歲者26例。以兩次(間隔14天)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示泌乳素值高于正常4倍、伴或不伴泌乳癥狀，排除用藥或其它原因所致的高泌乳素血癥為臨床陽(yáng)性病例；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示泌乳素值高于正常，沒有達(dá)到臨床陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)的高泌乳素血癥患者為臨床陰性病例。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.MRI檢查方法

使用Philips Achieva 3.0T磁共振掃描儀和8通道相控陣頭部線圈。所有受試者行常規(guī)序列平掃(矢狀面2D-FSE T1WI、冠狀面T1WI和T2WI)、3D-VISTA序列T2WI、冠狀面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和常規(guī)矢狀面對(duì)比增強(qiáng)T1WI掃描，掃描參數(shù)見表1。增強(qiáng)掃描前經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg。

3.圖像分析和評(píng)估

將每例患者的圖像按照序列進(jìn)行組合，得到3種組合的圖像集合：A組包括常規(guī)序列平掃及增強(qiáng)掃描(對(duì)比劑注射前、后矢狀面T1WI+冠狀面T1WI和T2WI+冠狀面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描)；B組僅包括增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI；C組包括所有序列的圖像(A組+B組)。

由3位有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用單盲法獨(dú)立分析3組圖片，順序依次為A組、B組、C組，記錄每位醫(yī)師對(duì)3組圖像的診斷結(jié)果(微腺瘤陽(yáng)性、微腺瘤陰性)。對(duì)于每例患者的影像診斷，如果3位影像醫(yī)師中至少2位判斷垂體區(qū)域存在微腺瘤，即認(rèn)為該例的MRI診斷結(jié)果為陽(yáng)性，如果≥2位醫(yī)師判斷垂體區(qū)域沒有微腺瘤或局部有病灶但病灶為微囊腫，則認(rèn)為該例患者的MRI診斷結(jié)果為陰性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用卡方分析對(duì)影像學(xué)診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行比較，計(jì)算3組中檢出病灶的敏感度和特異度，并采用McNemar檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較3組之間對(duì)微腺瘤的診斷結(jié)果。

結(jié) 果

A、B、C三組的MRI診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的關(guān)系見表2。A組對(duì)垂體微腺瘤的診斷敏感度和特異度分別為49%(34/69)和68%(53/78)，B組分別為46%(32/69)和97%(76/78)；C組分別為88%(61/69)和97%(76/78)。平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合增強(qiáng)后3D-VISTA T2WI的綜合影像組，對(duì)診斷垂體微小腺瘤顯示出更高的敏感度和特異度。

A組的診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.245)；B組的診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；C組的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)。

表2 三組MRI診斷與臨床診斷的對(duì)比 (例)

A、B和C組之間診斷結(jié)果的比較見表3～5。A組與B組之間診斷結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.597，P=0.003)。A組與C組之間診斷結(jié)果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.161，P=0.688)；B組與C組之間診斷結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.034，P=0.000)。

表3 A組和B組MRI診斷的對(duì)比 (例)

表4 A組和C組診斷結(jié)果的對(duì)比 (例)

表5 B組和C組診斷結(jié)果的對(duì)比 (例)

綜合所有序列的閱片模式(C組)中，微腺瘤病灶在增強(qiáng)后VISTA序列T2WI上信號(hào)表現(xiàn)多樣，可呈高信號(hào)(圖1)或等～低混雜信號(hào)(圖2)，其中2個(gè)臨床診斷為陰性的病例影像醫(yī)師考慮為無功能性微腺瘤；28個(gè)評(píng)價(jià)為(非腺瘤)微囊腫，其中26個(gè)(90%)表現(xiàn)為位于中間葉的不強(qiáng)化的微小病變，僅在3D-VISTA序列上可見(圖3)，2個(gè)(10%)表現(xiàn)為偏側(cè)分布的上凸征象(圖4)。此外，有4例微腺瘤病灶僅在3D VISTA-T2WI序列上顯示，其它序列上未發(fā)現(xiàn)位于中間葉的微小病灶。

討 論

激素分泌型微腺瘤導(dǎo)致的高泌乳素血癥可使得患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，在女性中，閉經(jīng)、溢乳和不孕是主要臨床表現(xiàn)。證明高泌乳素血癥來源于腦垂體并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的過程，需要臨床上綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等。由于本研究中激素分泌型垂體微腺瘤直徑的中位數(shù)為2.0～5.0mm，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查和診斷一直具有挑戰(zhàn)性。MR圖像質(zhì)量的研究難點(diǎn)是如何實(shí)現(xiàn)最佳對(duì)比度和最小噪聲，兩者的結(jié)合是提高圖像質(zhì)量的重要保證。為了提高檢測(cè)垂體微腺瘤的敏感度和特異度，傳統(tǒng)的成像方法是在常規(guī)平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[14]，但越來越多的研究表明，2D MR成像序列因?qū)雍?一般為2.0～3.0mm)的原因，對(duì)垂體微腺瘤的檢出率在60%以下[6,15]；而至少10%的普通人群患有無功能垂體微腺瘤或良性小囊腫，使得情況更加復(fù)雜[16-17]。

最近，有研究者利用3D-SPACE序列對(duì)垂體微小病灶進(jìn)行診斷，獲得了較滿意的結(jié)果，更高的檢出率有助于減少診療中的不確定性[18]，增強(qiáng)后3D-SPACE T2WI序列可以增加海綿竇的信號(hào)強(qiáng)度，避免磁敏感效應(yīng)，使得垂體邊緣的病灶顯示更清楚[19]。Wu等[20]研究結(jié)果顯示，與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，增強(qiáng)后3D-SPACE序列在海綿竇侵犯的評(píng)估方面優(yōu)于FSE序列T1WI，提示它可能是一種更理想的評(píng)價(jià)垂體微笑病變的成像技術(shù)。本研究中選擇在對(duì)比增強(qiáng)后采用T2權(quán)重的3D-VISTA序列進(jìn)行垂體成像，釓對(duì)比劑降低了組織中的T1和T2弛豫時(shí)間，使得微腺瘤的邊界顯示更加清晰，得到與增強(qiáng)后3D-SPACE序列類似的檢測(cè)結(jié)果。

圖1 垂體微腺瘤患者，女，27歲。a) 對(duì)比增強(qiáng)T1WI，顯示腫瘤位于腺垂體中部偏右側(cè)(箭)；b)增強(qiáng)后VISTA序列T2WI上病灶顯示較清晰，呈高信號(hào)(箭)。 圖2 垂體微腺瘤患者，女，年齡31歲。a)對(duì)比增強(qiáng)圖像，顯示腫瘤位于垂體底部，病灶有輕度強(qiáng)化，相對(duì)于正常垂體呈稍低信號(hào)(箭)；b)增強(qiáng)后VISTA序列T2WI上病灶顯示不清晰。 圖3 垂體微小病變(小囊腫)，增強(qiáng)VISTA序列T2WI顯示中央葉有小的高信號(hào)灶(箭)。 圖4 垂體微小病變(小囊腫)，增強(qiáng)后VISTA序列T2WI清晰顯示垂體內(nèi)微小病變呈高信號(hào)，可見垂體上緣偏右側(cè)上凸的征象(箭)。

本研究中發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI正如預(yù)期的一樣，沒有GRE序列的磁敏感偽影，并可以成功地實(shí)現(xiàn)垂體容積掃描，增加了放射科醫(yī)師對(duì)垂體微小病變的檢出率，本研究中檢測(cè)出的最小病變直徑僅1.5mm(圖1)。在本研究中，垂體微腺瘤在3D-VISTA序列T2WI上呈明顯的高信號(hào)或含局灶性高信號(hào)區(qū)的病灶。根據(jù)增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI的特點(diǎn)，考慮此序列圖像上的高信號(hào)征象并不是垂體腺瘤本身而是垂體腺瘤內(nèi)的囊變區(qū)，因?yàn)椋谧⑸鋵?duì)比劑后采用3D-VISTA序列進(jìn)行掃描，由于釓對(duì)比劑的順磁性，同時(shí)降低了正常垂體及實(shí)性垂體腺瘤的T1和T2弛豫時(shí)間[21]，T1弛豫時(shí)間變短成像時(shí)信號(hào)是增高的，而T2弛豫時(shí)間變短則成像時(shí)信號(hào)下降，但是由于腺瘤的囊變區(qū)內(nèi)是沒有對(duì)比劑的，所以T2弛豫時(shí)間變短的效應(yīng)無法在囊變區(qū)看到，所以，垂體腺瘤的囊變區(qū)在增強(qiáng)后3D-VISTA序列上呈現(xiàn)非常好的對(duì)比度，可提高對(duì)其檢出的敏感度。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)C組(平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列聯(lián)合增強(qiáng)3D-VISTA序列T2WI)的陽(yáng)性病例中，46例(46/63)患者在增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI上顯示垂體微腺瘤為偏側(cè)存在，而26例影像醫(yī)生評(píng)估為非腫瘤的微囊腫位于垂體中部的中央葉(圖4)，這也與胚胎發(fā)育過程中Rathke’s囊的前壁形成腺垂體遠(yuǎn)側(cè)部、間腦底部的神經(jīng)外胚層向下凹陷形成神經(jīng)垂體的始基部的特點(diǎn)是有關(guān)聯(lián)的，所以我們認(rèn)為病灶的部位有助于垂體微腺瘤與中央葉小囊腫的鑒別。

在Wang等[13]的研究中，7例(13%)患者的垂體病變?cè)谠鰪?qiáng)后3D-VISTA序列T2WI上未能顯示，而僅在常規(guī)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查中獲得了明確診斷。同樣，本研究中在平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)合增強(qiáng)后3D-VISTA 序列的綜合影像組中，63例(63/147)患者診斷為微腺瘤，在增強(qiáng)后3D-VISTA序列上呈等～低混雜信號(hào)的有16例，未見病灶者7例，其中大部分(6/7)為多巴胺受體激動(dòng)劑服用后的患者，目前高度懷疑因服用多巴胺受體激動(dòng)劑后腺瘤發(fā)生病理生理改變而使其表現(xiàn)出此征象。另外，在增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI上呈等信號(hào)的病灶也可能是由于該部分的垂體微腺瘤不伴囊變。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI在顯示垂體微小病變方面具有很高的敏感性，該序列聯(lián)合平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在泌乳素型垂體微腺瘤的診斷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是在傳統(tǒng)MRI序列上判讀為陰性的高泌乳素血癥患者中，建議將增強(qiáng)后3D-VISTA序列T2WI作為傳統(tǒng)MRI檢查序列的重要補(bǔ)充。