LI-RADS v2018 MR 輔助征象對肝細胞癌的診斷價值研究

任阿紅， 楊大為， 徐輝， 王振常， 楊正漢

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2009年1月-2018年12月期間在北京友誼醫院放射科接受肝臟增強MRI掃描、具有肝癌高危因素并懷疑肝臟病變患者的臨床、影像學、病理和隨訪資料。入組標準：①具有肝細胞癌高危因素；②采用細胞外對比劑行腹部增強MRI檢查且有肝內局灶性病變；③經肝臟穿刺活檢、局部切除或肝移植手術獲得肝內病灶的病理診斷；④未獲得肝內病灶病理結果者，隨訪時間至少2年。 排除標準：①MRI檢查不滿足LI-RADS流程的技術要求；②肝內病灶數目>3個。本研究中對肝內病灶未取得病理學診斷的患者，肝細胞癌的診斷標準為對患者的影像隨訪證實病變有實質性增長，同時伴有動脈期高強化和廓清或包膜強化[8]。對分類為LR-1、LR-2和LR-3的肝內病灶，其診斷標準依靠典型的影像學表現或在隨訪期間病變未進展為 LR-4類及以上分類而確定[3]。

2.肝臟MRI檢查方法

所有病例在1.5T(GE Signa HDxt)或3.0T(GE Discovery 750W、Simens Prisma和Philips Ingenia)MR 掃描儀上完成，采用8通道或16通道體部相控陣線圈。檢查前病人空腹4小時以上，采用仰臥位、頭先進。常規掃描序列包括定位相、橫軸面和冠狀面T2WI、同反相位橫軸面T1WI及屏氣動態增強T1WI。增強掃描采用馬根維顯注射液經手背靜脈由高壓注射器推注，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。在預掃描后，采用LAVA、VIBE或e-THRIVE序列行肝臟動態增強掃描，分別在注射對比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min及6～8 min時分別進行動脈雙期、門靜脈期、平衡期和延遲期成像。

3.MR圖像判讀

所有MR圖像由3位分別具有10年、9年及5年腹部影像診斷經驗、熟悉 LI-RADS v2018的醫師根據2018版LI-RADS CT/MRI標準共同閱片并獲得一致意見。主要征象包括病灶大小、動脈期非邊緣高強化、非周邊廓清、包膜強化和超閾值生長。輔助征象包括傾向HCC(ancillary features favoring HCC in particular,AFHCC)、傾向惡性的非HCC特異性征象(ancillary features favoring malignancy but not HCC specific,AFMNH)和傾向良性的征象三類[7]。首先，僅采用主要征象對病變進行LR分類(A法)；然后，間隔一個月后采用主要征象聯合輔助征象對病變再次進行LR分類(B法)。當LR分類不確定時，可以采用破局原則給出最后的LR分類。破局原則是當不能確定是否有靜脈內腫瘤，視作陰性；當LR類別較低時，分類就高不就低；LR類別較高時，分類就低不就高；當LR-3與LR-M不確定時，分到LR-3；當LR-4/5與LR-M不確定，分到LR-M。對于之前有CT或MRI檢查的患者，參考之前的檢查來判斷病變有無超閾值生長或次閾值生長。本研究中，對超聲平掃上明確可見與MRI對應的結節這一輔助征象未做評價，因部分患者未在我院行肝臟超聲檢查。采用主要征象聯合輔助征象進行判讀時，輔助征象可用于LR分類的調整：當病變出現≥1個傾向惡性或HCC的輔助征象時，LR分類可上調1類，最高不超過LR-4；當病變出現≥1個傾向良性的輔助征象時，LR分類可下調1類；而當傾向良性和惡性/HCC 的輔助征象同時出現時，LR分類不做調整[3]。

4.統計分析

所有的統計分析均在SPSS 23.0統計軟件中完成。所有的計量資料都以均數±標準差表示，計數資料以計數和百分比表示。分別計算和比較僅采用主要征象或主要征象聯合輔助征象對肝內異常發現的診斷敏感度、特異度、符合率、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)和約登指數，對肝細胞癌的診斷標準分別以LR-5類或 LR-4+LR-5類為陽性。采用 McNemar檢驗分析A、B兩種判讀方法對肝細胞癌的診斷效能有無統計學差異。采用Fisher精確概率法計算各輔助征象的診斷比值比(diagnostic odds ratios，DOR)，比較各個輔助征象與HCC的相關性。

表1 基于LR-5或LR-4+LR-5 HCC診斷標準兩者判讀方法對肝內病變的診斷效能指標值

表2 MRI輔助征象在肝內病變中的出現情況及組間比較

結 果

1.病例特征

超高層綜合體項目用水點多、系統復雜，且各功能的計量核算及日后管理都需考慮到位。如何在滿足規范要求的情況下簡潔、合理地設計此類項目的給水、熱水系統，具有十分重要的現實意義。

本研究中最終納入181例患者共217個肝內病灶，其中HCC 146個、非HCC的其它惡性腫瘤16個(包括肝內膽管細胞癌13個、肝細胞-膽管細胞混合癌3個)和良性病變55個(包括不典型增生結節25個、血管瘤8個、局灶性灌注異常6個、肝硬化結節10個和囊腫6個)。150例為單發病灶，26例患者有2個肝內病灶，5例患者有3個肝內病灶。71.9%(105/146)的HCC病灶經肝臟穿刺活檢、局部切除或肝移植手術后病理證實，其它肝癌病灶經影像學隨訪證實；16個其它惡性腫瘤經肝穿刺活檢或手術切除后病理證實；良性病變中，7個(28%)不典型增生結節(dysplasia nodule，DN)經肝穿刺活檢證實，其余病變經典型影像表現和隨訪影像證實。

2.LR分類和診斷效能

采用A、B兩種判讀方法對肝內病變的診斷效能指標值見表1。當以LR-5為標準診斷HCC時，McNemar配對卡方檢驗結果顯示采用主要征象聯合輔助征象對HCC的診斷效能與僅采用主要征象時無明顯差異(χ2=0.500，P=0.500>0.05)。而當以LR-4+LR-5為標準診斷HCC時，采用主要征象聯合輔助征象對HCC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合率均高于僅采用主要征象，約登指數從0.62提高至0.71，McNemar配對卡方檢驗結果顯示兩種方法對HCC的診斷效能的差異有統計學意義(χ2=5.882，P=0.013)。

3.輔助征象與 HCC 的相關性

LI-RADS中輔助征象在肝內病變中的顯示情況及組間(HCC組與非HCC組)比較結果見表2。在HCC病例中，有33 例缺乏DWI序列；而非HCC的其它病變中，有17例缺乏DWI序列。本研究結果顯示：在傾向HCC的輔助征象中，結中結和病灶內含脂征象在HCC中更常見；其中結中結與HCC的相關性更強(DOR 4.68；95% CI:1.36～16.08)，而病灶含脂與HCC的相關性次之(DOR 2.93；95% CI:1.41～6.06)。在傾向惡性而非HCC特異的輔助征象中，擴散受限、T2WI輕中度高信號在HCC中更常見；其中擴散受限與HCC的相關性最強(DOR 8.81；95% CI:4.13～18.82)，而T2WI輕中度高信號與HCC的相關性次之(DOR 8.17；95% CI:3.84～17.39)。應用輔助征象后，僅有 6% (13/217)的病灶出現 LR 分類調整(表3)，全部為僅采用主要征象時分類為LR-3的病灶，其中6個病灶的分類降為LR-2，7個病灶的分類升為 LR-4(圖 1)。

圖1 患者，女,77歲，丙型肝炎型肝硬化，應用輔助征象后，病變分類從LR-3 類上調到LR-4類。 a) 動脈晚期增強圖像顯示肝S8內可見顯著強化的結節(箭)，最大徑為10mm； b) 門脈期增強圖像顯示結節(箭)未見廓清表現或包膜強化，僅依據主要征象病變為LR-3類； c) 在b=800mm2/s DWI上可見病變擴散受限(箭)； d) 同相位圖像上病變呈等信號； e) 反相位圖像上病變信號明顯減低(箭)，提示含脂質； f) T2WI上病灶呈輕度～中度高信號(箭)。結合輔助征象，病變分類上調到LR-4類，術后病理證實為中～低分化 HCC。

表3 LR 分類調整病例的征象分析

討 論

本組研究結果顯示，當以LR-4+LR-5分類標準作為HCC的診斷標準時，采用主要征象聯合輔助征象對HCC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及符合率較僅采用主要征象時均有所提高；而當以LR-5分類標準作為的診斷標準時，采用主要征象聯合輔助征象對HCC的診斷效能與僅采用主要征象時的差異無統計學意義(P>0.05)。在傾向于HCC的輔助征象中，結中結和病灶含脂與HCC的相關性最強；在傾向于惡性而非HCC特異的輔助征象中，DWI上擴散受限和T2WI上輕～中度高信號這兩個征象與HCC的相關性最強。

LI-RADS采用主要征象對肝內病變進行分類以反映病變為HCC的可能性。與其它影像報告及數據系統不同的是，輔助征象的提出為 LI-RADS所獨有。MRI上可見的輔助征象共分為三大類21個，分別是HCC特異的輔助征象、傾向于惡性但非HCC特異的輔助征象以及傾向于良性的輔助征象[3]。為降低LI-RADS的復雜性，是否采用輔助征象可由影像醫師根據自身的經驗來決定，僅用于調整LR-1、LR-2、LR-3、LR-4 或LR-5類病變，一方面可以增加對病變的診斷信心，另一方面也可以提高對病變的檢出[9-10]。輔助征象不能用于調整病變的LR-M或LR-TIV分類，但如果出現與之矛盾的輔助征象時，可質疑LR-M或LR-TIV分類的準確性，此時需要對病變重新進行評估[9]。然而，關于單一輔助征象或多個輔助征象聯合對HCC的診斷價值或將輔助征象與主要征象聯合對LR分類的影響及其對病變檢出的影響尚有待深入研究[6]。

Gaetano等[11]應用主要征象聯合輔助征象鑒別≤2cm的HCC與DN，其研究結果表明，雖然輔助征象聯合主要征象對小HCC的無創性診斷價值有限，但應用輔助征象仍可使25.6%的病變分類進行了調整，主要以LR-3類升到LR-4類為主，將低、高級別DN分類到LR-4類，從而可能改變這些患者的處理策略。Cerny等[12]報道應用LI-RADS v2014中的輔助征象使得15.3%的病變分類進行了調整，增加了診斷HCC的敏感度且保留了高特異度，該研究結果與我們的結果基本一致。Joo等[13]報道應用輔助征象使18.1%的病變分類進行了調整，均為LR-3類上升到LR-4類。文獻報道，應用輔助征象使得20.5%～97.1%的LR-3類肝內病變的分類上調至LR-4類，本研究中22.5%(7/31)的LR-3類肝內病變的分類上調至LR-4類。

在MRI上可見的諸多輔助征象中，各個輔助征象對診斷HCC的權重和價值尚未知。Kang等[14]報道在 HCC特異性的輔助征象中，非強化包膜、結中結和馬賽克結構僅在HCC病例中出現，其中馬賽克結構與HCC的相關性最強；在傾向于惡性非HCC特異的輔助征象中，肝膽期低信號與HCC的相關性最強，其次為擴散受限。該結果與本研究結果有一定的一致性，也存在部分差異，考慮原因可能是由于不同的研究中所納入病變的構成不同所致，而且該研究中采用的是肝細胞特異性對比劑，而本研究中采用的是細胞外對比劑。據文獻報道，結中結可見于2%～36%的HCC病灶中，其生物學基礎是大結節通常表現出癌前結節或早期HCC的特征，而其內的小結節通常表現為進展期HCC的特征，因此結中結與HCC的相關性較強[9,15]。將擴散受限與MRI增強掃描聯合應用可提高診斷HCC的符合率，以病理診斷為金標準時，動脈期高強化及廓清聯合擴散受限可使診斷HCC的敏感度從60%～62%提高到70%～80%。而且HCC的組織學分級越高時，擴散受限越明顯。當乏血供的肝內結節表現為擴散受限時，更容易向富血供的HCC轉化(風險比=7.4，95% CI：4.3～12.9)[9,16]。

本研究存在一定局限性：①為單中心研究，入組病例的樣本量有限，可能會對結果產生影響。②本研究中由3位熟悉LI-RADS v2018的影像醫師共同閱片并取得一致意見，而未進行觀察者間的一致性比較。本院影像中心自2015年10月后開始在日常報告工作中規范使用LI-RADS v2014，參與本研究的醫生也均及時掌握LI-RADS v2018的更新內容。杜婧等[17]報道本院影像中心2位閱片者對LI-RADS v2018的分類結果和征象識別的一致性為中等～好(對LR分類的一致性，Kappa=0.71；對惡性輔助征象識別的一致性，Kappa=0.46～1.00)。筆者也曾對參與本研究的3位醫師應用LI-RADS v2017和v2018對肝臟局灶性病變進行分類的一致性研究，結果表明一致性較好[18]。③本研究為回顧性研究，在選擇研究對象時難以避免可能存在的選擇性偏倚。

總之，在HCC高危患者的MRI 診斷中，應用 LI-RADS v2018中的主要征象聯合輔助征象有助于提高 對HCC的診斷效能。在傾向于HCC的輔助征象中，結中結和病灶含脂與HCC的相關性最強；在傾向惡性而非HCC特異的輔助征象中，擴散受限、T2WI上輕～中度高信號與HCC的相關性最強。在 MR圖像判讀時準確識別這些輔助征象，將有助于更準確地對肝內病灶進行LR分類從而提高 對HCC的診斷效能。