超微通道經臍單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝型隱睪

李彥強 蔣金花 王 紅 羅意革

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院小兒外科，南寧 530021)

腹股溝型隱睪是小兒最常見的隱睪類型，手術是最有效治療手段，腹腔鏡手術治療隱睪癥逐步增多[1]，腹腔鏡的入路及切口大小在不斷改進，經臍單部位腹腔鏡[2]或常規(guī)經臍單孔腹腔鏡[3](切口1.5～2.5 cm)技術應用于腹股溝型隱睪均有報道，但超微通道單孔腹腔鏡(切口0.5～1 cm)報道甚少。目前睪丸下降固定術保留睪丸引帶者較少[1]。隱睪常伴精索血管發(fā)育纖細，此時睪丸血供明顯減少，術后有睪丸萎縮風險。2019年10月～2020年5月，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治22例腹股溝型隱睪，行超微通道經臍單孔腹腔鏡下保留睪丸引帶的睪丸下降固定術，報道總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡6個月～10歲，中位年齡2.6歲，其中<2歲9例，2～5歲10例，6～10歲3例。左側8例，右側12例，雙側2例。術前均有陰囊空虛，可在腹股溝觸及睪丸。陰囊及腹股溝超聲均提示患側睪丸位于腹股溝。術前診斷均為腹股溝型隱睪。術前血常規(guī)、生化等檢查無明顯異常。

病例選擇標準：患側陰囊空虛，腹股溝可觸及睪丸，初次手術，無腹股溝斜疝、鞘膜積液等合并癥。

排除標準：腹腔內粘連，患側內環(huán)口有臟器粘連。

1.2 手術方法

均采用超微通道經臍單孔腹腔鏡手術，術者為同一人。

1.2.1 通道建立及器械選擇 在臍下緣皺褶內做橫弧形切口0.6～0.8 cm，在兩臍動脈中間進入，進入腹腔后置入最小號一次性切口牽開器(航天卡迪)，此時測量切口直徑0.6～0.8 cm(圖1)。連接自制單孔外接裝置(6.6號無菌手套，利用3個手指套，連接1個5 mm trocar和2個3 mm通道，4號絲線結扎固定)，連接氣腹管，建立氣腹，壓力10～12 mm Hg，中速流量。調整體位頭低腳高30°。采用5 mm 30°腹腔鏡，3 mm電凝鉤，3 mm抓鉗，3 mm腔鏡用吸引器(圖2)。

1.2.2 操作步驟 探查睪丸位置，鞘狀突是否閉合，精索輸精管發(fā)育情況(圖3、4)。①充分游離精索血管，左側至左腎靜脈水平，右側至匯入下腔靜脈水平，注意保留表面腹膜，避免裸化血管，避開輸尿管。②游離輸精管，盡量保留輸精管伴行血管。③解剖內環(huán)口，將睪丸拖入腹腔，游離睪丸引帶周圍牽拉組織，游離引帶至基底，切忌切斷。同時觀察睪丸引帶發(fā)育情況。④在患側陰囊中部橫行切開陰囊，分離肉膜外間隙，在腹腔鏡引導下將吸引器在睪丸引帶外側經腹股溝管緩慢推行至陰囊，在陰囊切口穿出。吸引器頭內伸入小彎血管鉗，緩慢退吸引器到腹腔內，將小彎血管鉗順勢帶入腹腔，張開血管鉗加持引帶與睪丸連接處組織，緩慢拖出睪丸至陰囊內，檢查無張力，吸收線縫合固定(圖5)。檢查腹腔無副損傷，內環(huán)口處放置含膠原蛋白的止血紗。移除腹腔鏡，縫合臍部、陰囊切口(圖6、7)。

圖1 經臍通道直徑約7 mm 圖2 自制單孔裝置 圖3 腹股溝型隱睪，精索發(fā)育纖細 圖4 體外按壓腹股溝時可見睪丸 圖5 睪丸在陰囊底固定 圖6 縫合陰囊切口 圖7 術后臍部外觀

2 結果

術中探查睪丸位于腹股溝中段18側，腹股溝上端內環(huán)口處6側；患側鞘狀突均未閉合；3例睪丸發(fā)育不良(體積明顯小于對側)，其余睪丸雙側基本對稱；3例大齡患兒睪丸引帶較為粗大，其余引帶發(fā)育稍薄弱。22例手術均順利完成，無輸尿管、輸精管、髂血管等重要結構損傷。18側睪丸在腹股溝中段者固定在陰囊底部，6側在腹股溝管上端者固定在陰囊中上部。手術時間25～50 min，平均31.7 min。術后住院8～18 h，平均10.8 h。臍部切口完全隱藏在臍下緣皺褶內，臍部維持術前外觀，陰囊切口2周愈合平整。術后隨訪4～6個月，每月行超聲檢查，未見睪丸停止發(fā)育、較術前萎縮、睪丸回縮、腹股溝斜疝、鞘膜積液、臍疝等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術入路的選擇

腹股溝型隱睪可行經陰囊橫切口睪丸下降固定術[4,5]，該方法的優(yōu)勢是只有陰囊單一切口，且在操作的同時可以將鞘突管分離后在內環(huán)口水平結扎，合并腹股溝斜疝者可以首選。我們采用該方法治療腹股溝型隱睪10例，其中1例術后8個月出現對側腹股溝斜疝，行單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎，腔鏡下見上次手術結扎鞘狀突在內環(huán)口下方，未達到高位結扎，說明經陰囊橫切口術式在腹股溝管操作要想實現高位結扎有一定難度，有潛在疝復發(fā)可能。常規(guī)腹腔鏡、經臍單部位腹腔鏡、經臍單孔腹腔鏡治療隱睪均有報道[1～3,6]，腹腔鏡對于異常睪丸位置的診斷也有優(yōu)勢。腹股溝型隱睪腹腔鏡手術較開放手術能夠獲得更好的睪丸固定位置，并不增加并發(fā)癥[7,8]。本組采用超微通道，切口僅0.6～0.8 cm，完全在臍環(huán)內，可以被皺褶掩蓋，縫合完即刻無可視切口，臍部基本維持術前外觀。

3.2 睪丸引帶保留的價值

睪丸引帶本是一正常應該存在的結構，主要成分為橫紋肌組織，末端附著于恥骨聯(lián)合和腹股溝韌帶。Fowler-Stephen隱睪分期手術的理念就是保留睪丸引帶，在一期結扎精索血管后，睪丸側支血供建立依靠的就是睪丸引帶。就此來看，保留引帶可以在最大程度上保留睪丸血供。我們在術中經常看到很多隱睪的精索血管發(fā)育明顯較健側纖細，游離后將睪丸下拉固定，血管張力高，出現血管痙攣甚至血管“退化”的風險高。我們遇到1例外院行腹股溝切口睪丸下降固定術，術中切斷引帶，術后6個月睪丸回縮至陰囊頂，因對側腹股溝斜疝就診，二次手術中見患側睪丸精索血管明顯較健側纖細，僅結扎對側疝囊，考慮隱睪側血管已經纖細，再行睪丸下降固定游離血管損傷幾率大，故回縮睪丸未處理。該患兒在第一次手術時已經將睪丸引帶離斷，睪丸無側支血供建立可能，隨訪半年，陰囊、腹股溝不能觸及睪丸，超聲檢查未探及睪丸樣回聲。再者，術中預先保留睪丸引帶，在精索血管充分游離后仍不能行無張力睪丸下降固定時，有選擇一期Fowler-Stephen手術的機會。郭立華等[9]認為分期和一期Fowler-Stephen術式的療效是同等的。術中應充分評判睪丸引帶發(fā)育情況，有些粗壯，有些薄弱。發(fā)育良好者，如果精索血管纖細，可考慮一期Fowler-Stephen手術；如果發(fā)育差，應保留精索血管，考慮行Shehata術，此術式為2016年Shehata等[10]首次報道，是針對高位腹腔型隱睪進行分期手術，一期保留精索血管，切斷引帶，將睪丸及精索血管、輸精管游離后固定在對側髂前上棘上1英寸處的腹壁，12周后再行睪丸下降固定術。本組患兒無論睪丸引帶發(fā)育良好、薄弱，均予以保留，在充分游離精索血管和輸精管后均能夠順利完成睪丸下降固定術。在后續(xù)的隨訪中需要超聲檢查測量睪丸體積、精索血流是否完整來評價手術效果。

3.3 手術操作要點

首先，精索血管表面的腹膜盡可能保留，切忌鉗夾精索血管[1,4,5]。如果充分游離下拉睪丸至陰囊內，檢查精索血管張力高，則可橫斷精索血管表面腹膜，裸化血管，降低張力。判斷精索血管張力的方法：將睪丸拖出至陰囊切口后，自主體位，無需鉗夾牽拉狀態(tài)下，觀察睪丸是否回縮，或固定后觀察陰囊形態(tài)，如陰囊切口縫合后有明顯內陷，則認定為高張力，需尋找原因予以妥善處理。其次，輸精管的伴行血管務必保留，切忌鉗夾以免術后輸精管狹窄。第三，在陰囊預先做橫切口分離好肉膜間隙，再建立隧道拖出睪丸固定，可達到良好的外觀。在內環(huán)口處填塞含膠原蛋白的止血棉，可以起到止血及促進愈合的效果，降低術后腹股溝斜疝或鞘膜積液的風險。

3.4 小結

超微通道經臍單孔腹腔鏡技術治療小兒腹股溝型隱睪安全可靠，創(chuàng)傷小，臍部外觀好。要重視睪丸引帶的作用，盡可能保留引帶，在保證睪丸血供的同時也為手術多了一種選擇。