吲哚菁綠熒光定位在腔鏡甲狀旁腺全切除術中的應用*

李文奇 張夢瑤 仝麟龍 張開明 邢 利 張俊杰

(鄭州人民醫院普外科，鄭州 450003)

繼發性甲狀旁腺功能亢進是以甲狀旁腺激素異常分泌增多為主要表現的終末期腎病的常見并發癥[1]。藥物控制欠佳的難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進可行甲狀旁腺切除術[2,3]。甲狀旁腺體積小，顏色與周圍脂肪組織相似，位置不恒定，難以與周圍甲狀腺、脂肪及淋巴組織區分開來。準確識別甲狀旁腺是手術成功的關鍵。目前常用的識別甲狀旁腺的方法有高頻超聲、99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時相平面顯像、核素和亞甲藍染色法，然而高頻超聲及99mTc-MIBI雙時相平面顯像檢出敏感性低，核素具有放射性，亞甲藍存在神經毒性[4～6]。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種惰性無毒的水溶性分子，當用近紅外光激發時會發出熒光信號，可由相應的設備檢測到，可作為高灌注解剖結構的實時造影劑。由于內分泌腺體具有豐富的血管結構，復雜的毛細血管網絡，故可在ICG灌注下顯影[7,8]。2019年1月～2020年1月，我們在20例繼發性甲狀旁腺功能亢進行腔鏡甲狀旁腺全切除術中使用ICG熒光定位技術，探討其應用價值及手術技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例。年齡30～70(43.1±8.2)歲。慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例，不明原因慢性腎衰竭12例，均規律行血液透析，透析時間4～8(5.6±1.5)年。均有骨痛及皮膚瘙癢伴生活質量下降，3例伴胸骨及脊柱畸形。術前血清鈣2.38～2.85(2.66±0.12)mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)，17例高于正常值；甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)1198～2746(1988±401)pg/ml(正常值15～68.3 pg/ml)，均持續>800 pg/ml且內科保守治療難以糾正。術前均行頸部高頻超聲及99mTc-MIBI雙時相平面顯像檢查，提示直徑>10 mm的甲狀旁腺1枚9例，2枚7例，3枚2例，4枚2例。術前肌酐550～1156(838±234)μmol/L(正常值41～111 μmol/L)。

納入標準[9]：①慢性腎衰竭血液透析過程中發生心腦血管、皮膚等進行性異位鈣化，癥狀嚴重降低生活質量；②高鈣血癥或高磷血癥內科治療無效；③PTH持續>800 pg/ml；④B超檢出最少1枚增大(直徑>10 mm)的甲狀旁腺或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影。

排除標準：心肺功能不能耐受手術；甲狀腺功能亢進；對碘過敏；既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術。

本研究經我院醫學倫理委員會審批(20180010)。

1.2 方法

使用珠海市迪譜醫療科技有限公司DPM-III-01熒光腹腔鏡系統(粵械注準20202060018)，丹東醫創藥業有限責任公司注射用吲哚菁綠(25 mg/支，國藥準字H20055881)。術前1天皮試，將25 mg吲哚菁綠溶解于10 ml滅菌注射用水，取0.1 ml于前臂皮試陰性(10 min后觀察皮試部位隆起并出現紅暈、硬塊、瘙癢為陽性)。

參考經胸前入路腔鏡甲狀腺手術方法[10]：氣管插管全身麻醉，平臥大字體位，肩部墊高，胸前皮下注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，在雙側乳腺上緣連線中點胸骨偏右1～2 cm做1 cm切口，甲狀腺穿刺棒在皮下深筋膜層做皮下隧道行胸前初步分離，導入10 mm 30°腹腔鏡，CO2壓力6～8 mm Hg，左右側乳腺腺體上緣分別做5 mm切口。超聲刀分離皮下，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外側緣，建立操作空間。4-0可吸收線側方牽引頸前肌群，暴露右側甲狀腺及峽部。將甲狀腺向內側牽拉，暴露并探查喉返神經，分別在喉返神經內側、甲狀腺背側、胸骨舌葉處尋找下極疑似甲狀旁腺。將25 mg ICG溶解于10 ml滅菌注射用水，取2.5 ml于外周靜脈快速推注，使用熒光腹腔鏡系統激發熒光，根據熒光顯像區確定甲狀旁腺位置，超聲刀完整切除。向內上輕推甲狀腺右側葉，在甲狀腺上極甲狀軟骨角處尋找上極疑似甲狀旁腺，取上述ICG溶液2.5 ml靜脈推注，根據熒光顯像區確定甲狀旁腺位置，用超聲刀完整切除。同法處理左側上、下甲狀旁腺。分別將雙側上、下甲狀旁腺送快速冰凍病理，確定是否為甲狀旁腺組織，是否合并腫瘤。完全切除甲狀旁腺后20 min監測PTH下降幅度超過術前的80%為達到手術治療目的[11]，否則需要繼續探查及切除異位甲狀旁腺。3-0可吸收線縫合頸前肌群，甲狀腺窩及中間隧道處留置橡膠引流管各一根，分別從右乳暈切口及正中切口引出，接負壓吸引球縫合固定。術后返回病房即開始靜脈補鈣，術后第1天進食半流質飲食，聯合口服補鈣，并開始規律透析。術后監測電解質及PTH變化，觀察有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等情況。

1.3 觀察指標

甲狀旁腺和甲狀腺ICG顯像、達峰、消退時間(專人跟臺記錄)；手術時間，出血量(術中每次使用1/4塊干紗布，1/4塊干紗布被血完全滲透出血量計為2 ml)，住院時間(口服鈣片能滿足機體補鈣需求，停用靜脈補鈣后2天復查電解質鈣不下降即達到出院標準)；術后癥狀緩解情況；術后并發癥，其中低鈣血癥診斷標準為血清蛋白水平正常時血清鈣<2.11 mmol/L，血清白蛋白低于正常時需要校正，血清白蛋白每降低10 g/L，血清鈣降低0.2 mmol/L。

2 結果

2.1 甲狀旁腺熒光顯像特點

甲狀旁腺從40 s開始顯影，熒光顯影高峰為70～100 s，持續至180 s開始消退(圖1～3)；甲狀腺從25 s開始顯影，迅速達到高峰，持續至20 min后開始消退。20例術中切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經術后病理證實共切除79枚甲狀旁腺(16例有4枚甲狀旁腺，3例3枚，1例6枚)(圖4)，另外9枚為甲狀腺組織。8枚肉眼未發現而使用熒光顯影發現且經病理證實為甲狀旁腺腺體。

圖1 腔鏡探查見甲狀腺下葉背側疑似甲狀旁腺(箭頭) 圖2 ICG注射40 s見甲狀旁腺開始顯影(箭頭) 圖3 ICG注射180 s見甲狀旁腺顯影基本消退(箭頭) 圖4 病理見主細胞，呈彌漫性或條索狀排列，有時形成腺腔或濾泡狀，提示為甲狀旁腺組織，未見腫瘤成分(HE染色 ×200)

2.2 電解質及PTH術后變化

切除甲狀旁腺后20 min，PTH由術前1198～2746(1988±401)pg/ml下降至130～422(256±81)pg/ml，下降幅度均超過術前PTH水平的80%，達到治療目的，并且術后進一步下降，至術后2周復查為1～39(20±8)pg/ml。術后均出現低鈣血癥，給予積極靜脈補鈣、口服補鈣及骨化醇后恢復，術后2周血鈣(2.17±0.19) mmol/L，血磷一直正常。

2.3 手術指標

所有患者麻醉清醒后均訴骨痛及皮膚瘙癢癥狀緩解，手術時間170～280(228±40)min，手術出血量10～20 ml，住院時間17～20(18±2)d。2例術后聲音嘶啞，3個月后恢復。均隨訪半年，均未復發。

3 討論

甲狀旁腺位置不恒定，顏色與周圍脂肪組織相似，術中辨認有一定難度。盡管大多數患者有4個甲狀旁腺，但也可能為3個，部分患者可能有5個或更多[12]。準確識別腺體能縮短手術時間，減少術后復發。本組20例共切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經術后病理證實79枚為甲狀旁腺，另外9枚為甲狀腺組織而被誤認為甲狀旁腺組織。8枚肉眼未發現而使用熒光顯影發現且經病理證實為甲狀旁腺腺體。20例術后均出現低鈣血癥，積極糾正后均得到恢復，隨訪期內均無復發。因此，將ICG熒光顯像運用于腔鏡下甲狀旁腺全切除術有助于術者提高甲狀旁腺識別率，達到手術目的，且安全可行。

崔樂等[13]報道ICG用于繼發性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺全切除術，術前30分鐘靜脈滴注ICG，術中觀察到甲狀旁腺熒光強度顯著高于甲狀腺及周圍組織。本研究在術中探查發現疑似甲狀旁腺后靜脈推注ICG進行甲狀旁腺定位，甲狀旁腺顯影時間40～180 s；且因深度<1 cm時ICG熒光顯影較清晰，分離疑似甲狀腺組織時損傷甲狀旁腺血供情況下會造成甲狀旁腺顯影不良，且甲狀腺也吸收熒光顯影，難以與甲狀旁腺顯影強度形成明顯對比，可能與ICG給藥時間有關，后續需要進一步優化成像條件。

綜上所述，繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術中應用吲哚菁綠熒光定位安全可行，提高甲狀旁腺檢出率，進一步優化ICG成像條件將會提高甲狀旁腺的定位和識別。但本組樣本量較少，ICG熒光定位技術在腔鏡下甲狀旁腺全切除術中的應用價值需要大樣本研究進一步驗證。