不同腹腔鏡術式治療上尿路尿路上皮癌的比較研究*

尚義超 尚攀峰 鄭 鐸 李佳朔 鄭 旭 劉雋垚 岳中瑾 王志平 王家吉

(蘭州大學第二醫院泌尿外科，蘭州 730030)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)，包括腎盂癌和輸尿管癌，是臨床上較為少見的尿路上皮腫瘤。根治性腎輸尿管全長切除(radical nephroureterectomy，RNU)是治療的“金標準”[1]。手術方式以傳統后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部斜切口膀胱袖狀切除最為多見，經腹膜后入路腹腔鏡切除腎及輸尿管上段，再取下腹部Gibson切口行輸尿管末端膀胱袖狀切除術。隨著腹腔鏡技術的發展，近年來，改良后經腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除術引起泌尿外科醫師的關注，使用1種體位即可完成腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術，手術過程的簡化，手術時間縮短，逐漸受到推廣。本文回顧性分析2014年1月～2019年8月我院2種腹腔鏡手術治療UTUC的臨床資料，比較不同手術方式對UTUC的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

共納入163 例，男89例，女74例。平均年齡65.0歲(41～83歲)。臨床表現為血尿118 例，患側腰痛27 例，體檢發現腎占位18 例。增強CT診斷147 例，MRI診斷2 例，輸尿管鏡結合活檢診斷14 例。術前均行血常規、尿常規、生化全項、尿脫落細胞、泌尿系B超、泌尿系增強CT、膀胱鏡檢查、靜脈尿路造影、腎圖等證實健側腎形態及功能基本正常且僅有單側單發腫瘤，無遠處轉移及未發現可疑淋巴轉移。合并原發性高血壓21 例，糖尿病9 例，原發性高血壓和糖尿病4 例，哮喘1 例，類風濕性關節炎1 例。既往腦梗死史4 例，均無無膀胱癌史。我科2個手術組根據外科醫師采用所擅長術式進行，其中96 例行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部斜切口膀胱袖狀切除術(A組)，67 例行經腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除術(B組)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：術前診斷UTUC，單側單發腫瘤，未合并膀胱癌，無遠處轉移。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

A組：全身麻醉，健側臥位，墊高腰橋，消毒鋪巾。取患側腋后線肋緣下2 cm切開皮膚、皮下組織，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，置入自制氣囊，充氣500 ml擴張腹膜后間隙。于腋后線肋緣下和髂嵴上方約2 cm處分別置入2個10 mm trocar，腋前線肋緣下放置5 mm trocar。腔鏡下觀察腹膜后間隙解剖標志，游離腎臟，顯露腎動靜脈及輸尿管，Hem-o-lok夾閉后離斷腎動靜脈，將腎臟完全游離。繼續向下游離至輸尿管近髂嵴水平。輸尿管下段處理：改平臥位，取患側下腹部Gibson切口5～6 cm，依次切開皮膚及皮下組織，推開腹膜，找到患側輸尿管，向上游離，將腎臟自切口拉出，輸尿管保持一定張力，于輸尿管膀胱入口周圍2 cm環形袖狀切除膀胱壁內段，2-0可吸收線縫合膀胱。

B組：全身麻醉，健側臥位，后仰120°，墊高腰橋，消毒鋪巾。取患側平臍腹直肌旁切口置入10 mm trocar(a點)，腹腔鏡直視下分別于腹直肌外緣臍上8 cm和平臍鎖骨中線處放置5 mm trocar(b點)及10 mm trocar(c點)，臍下3 cm偏患側放置10 mm trocar(d點)，以b、c點為操作孔，打開結腸旁溝后腹膜，游離、推開結腸，游離腎臟下極的外、背側，內側平面游離出輸尿管，分離腎動靜脈，Hem-o-lok夾閉離斷，分離腎臟上極，切除腎臟。調轉腹腔鏡朝向足側，以b、d點為操作孔，沿輸尿管向下游離至膀胱，Hem-o-lok夾閉輸尿管，距輸尿管口2 cm做膀胱袖狀切除，完整切除輸尿管膀胱壁內段，切口周圍膀胱2-0倒刺線縫合。標本取出方式同A組。

膀胱灌注方案：所有患者術后6 h內行膀胱灌注化療(吉西他濱、吡柔比星、表柔比星)，并定期接受膀胱灌注化療：術后每周1次，持續10～12次，每月1次，持續8～10次。

1.3 術后隨訪

術后3個月復查膀胱鏡，若陰性則術后2年內每3個月復查一次膀胱鏡，然后每6個月1次，直至術后第5年；術后2年內每6個月復查增強CTU，然后每年1次；定期復查泌尿系B超及血尿常規、肝腎功能。通過查閱復診資料、電話隨訪，記錄有無腫瘤遠處轉移、膀胱腫瘤復發及患者生存情況等。

1.4 觀察指標

手術時間(切開皮膚到縫合皮膚的時間)、術中出血量[干紗布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透為50 ml)+(吸引器瓶中總量-沖洗液總量)]、術后通氣時間、術后住院時間(出院標準：患者生命體征平穩，腎窩、髂窩引流管拔除后未出現不適，切口甲級愈合、縫線拆除，術后復查血常規及腎功能正常)、術后并發癥等。

1.5 統計學處理

2 結果

163 例均成功完成手術，無腹腔臟器損傷、圍術期死亡等嚴重并發癥出現。17例術后并發癥均為早期并發癥(術后30 d內)，其中A組10 例：4 例不完全性腸梗阻，2 例切口感染，1 例附睪炎，1 例肺部感染，給予胃腸減壓、切口換藥、抗感染等對癥支持治療后好轉出院，Clavien-Dindo并發癥分級Ⅰ級；2 例失血性貧血，給予輸血，補液等對癥支持治療后好轉出院，Clavien-Dindo并發癥分級Ⅱ級。B組7 例：3 例不完全性腸梗阻，3 例肺部感染，1 例肺栓塞，術后給予胃腸減壓、抗感染、抗凝等對癥保守治療后好轉出院，Clavien-Dindo并發癥分級Ⅰ級。2組術后通氣時間、術后引流管留置時間差異無顯著性(P>0.05)，手術時間、術中出血量及術后住院時間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術期情況比較

失訪11 例(6.7%)，余152 例隨訪截至2020年6月，中位隨訪時間28個月(3～75個月)。29 例(17.8%)死亡，其中15 例死于腫瘤進展，14 例因肺部感染、心腦血管病等疾病或其他原因死亡。20 例(12.3%)術后膀胱腫瘤復發，其中A組13 例，B組7 例；18 例(11.0%)術后復查CT示腫瘤遠處轉移，其中A組13 例(肺轉移5 例，肝轉移3 例，骨轉移3 例，盆腔淋巴結轉移1 例，骨轉移合并肺轉移1 例)，B組5 例(肺轉移1 例，骨轉移3 例，腹股溝淋巴結轉移1 例)。術后膀胱腫瘤復發和遠處轉移2組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后疾病進展比較

Kaplan-Meier生存曲線示術后1、3、5年總生存率(overall survival，OS)A組分別為90.5%、82.3%、79.0%，B組分別為90.9%、84.5%、79.8%(圖1)。中位生存時間A組70個月(95%CI：56.5～63.6)，B組64個月(95%CI：27.7～100.3)，OS 2組間差異無統計學意義(log-rankχ2=0.054，P=0.817)。術后1、3、5年疾病無進展生存率(disease free survival，DFS)A組分別為83.1%、69.8%、67.0%，B組分別為87.1%、80.8%、75.8%(圖2)。平均無疾病進展時間A組56個月(95%CI：49.6～62.1)，B組58個月(95%CI：51.6～61.2)，DFS 2組間差異無統計學意義(log-rankχ2=1.409，P=0.235)。術后1、3、5年膀胱腫瘤無復發生存率(intra-vesical recurrence free survival，IvRFS)A組分別為91.1%、84.3%、80.9%，B組分別為91.7%、87.1%、81.6%(圖3)。平均膀胱腫瘤無復發時間A組65個月(95%CI：59.4～70.0)，B組62個月(95%CI：55.9～68.4)，IvRFS 2組間差異無統計學意義(log-rankχ2=0.091，P=0.763)。術后1、3、5年腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)A組分別為92.5%、76.9%、70.0%，B組分別為88.9%、82.1%、77.0%(圖4)。平均腫瘤特異性生存時間A組60個月(95%CI：53.7～65.5)，B組59個月(95%CI：52.5～66.0)，CSS 2組間差異無統計學意義(log-rankχ2=0.214，P=0.644)。

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線 圖2 2組疾病無進展Kaplan-Meier生存曲線 圖3 2組膀胱腫瘤復發情況Kaplan-Meier曲線 圖4 2組腫瘤特異生存情況Kaplan-Meier曲線

3 討論

UTUC占尿路上皮癌的5%～10%[2]，RNU是治療高危UTUC “金標準”。經典的手術方式為開放手術，1991年Clayman等[3]報道首例腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)，隨著腹腔鏡技術的進步，LNU已經廣泛用于治療UTUC。大量研究[4～7]表明LNU既可以達到與開放手術相同的腫瘤控制，又有創傷小、出血少、恢復快的優勢，已逐漸替代開放手術。

LNU的手術入路分為經腹腔途徑和經腹膜后間隙途徑，我國醫師采用經腹膜后間隙途徑較多。由于泌尿系解剖特點，腎及輸尿管中上段均在腹膜后間隙，經此途徑可以更加直接、快速到達相應器官和病灶，對于腎動靜脈的顯露和處理更有優勢，同時可避免腹腔大血管及臟器的損傷，但腹膜后空間操作小，處理輸尿管下段困難，在輸尿管末端的處理上，常采用聯合下腹部斜切口開放手術，或選擇聯合經尿道輸尿管膀胱壁內段電切術，但這些術式均在術中需要改變患者體位，重新消毒鋪巾，增加醫護工作量的同時，增加感染風險。近年來，經腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除術逐漸推廣應用。

本研究結果顯示：經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術手術時間、術后住院時間更短(P=0.000，P=0.002)，術中出血量更少(P=0.000)，且術后通氣時間、引流管拔除時間、術后生存率及腫瘤控制等方面2種術式差異無統計學意義(P>0.05)。改良后經腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除術治療UTUC的主要優勢：①在單一體位下完成腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，只通過增加trocar，即避免術中翻轉體位、再次消毒，縮短手術時間，減少感染風險；②腹腔操作空間大，術野清晰，提高操作精準性，減少術中損傷和出血，減少術者疲勞，且更適用于肥胖患者，即使術中發現可疑淋巴結需行淋巴結清掃術也能更好地完成，同時輸尿管下段的處理及縫合膀胱均在腹腔進行，降低感染風險；③采用全腹腔鏡手術可以直視切開膀胱，完整切除輸尿管壁內段并縫合膀胱，創傷小、出血少，切口美觀，術后恢復更快；④依然采用下腹部Gibson切口取出標本，不離斷肌肉組織，不會增加患者術后切口不適。在熟練掌握經腹完全腹腔鏡治療UTUC術式后，手術并發癥的種類與經后腹膜間隙無明顯差異，本研究該術式術中未發生腹腔大血管損傷等嚴重并發癥，袁道彰等[8]對比分析79例UTUC，認為經腹完全腹腔鏡術式可以提高手術精準性，縮短周圍器官損傷，降低手術并發癥，縮短手術時間，縮短內臟暴露時間，促進術后胃腸功能恢復。本研究2種術式在通氣時間方面差異無統計學意義，說明經腹途徑對于腹腔臟器干擾不會增加術后胃腸功能恢復。陳高亮等[9]認為對于既往無腹腔手術史的UTUC患者，在熟練掌握經腹腔入路完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除術后，該手術方式并不會增加腹腔臟器的損傷。

B組7例術后膀胱腫瘤復發，復發率10.4%(7/67)，與既往文獻類似[10]，2組1、3、5年OS、DFS、IvRFS、CSS比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明經腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術在腫瘤控制方面效果滿意。

UTUC患者是否行淋巴結清掃術以及淋巴結清掃術的意義一直是爭論的熱點問題。2004～2015年UTUC患者淋巴結清掃率逐漸增加[11]，表明UTUC淋巴結清掃術正在受到泌尿外科醫師重視。最新的歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology，EAU)指南[12]推薦對于肌層浸潤性UTUC行基于模板的淋巴結清掃術。經腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術在淋巴結清掃方面因操作空間大，trocar選擇靈活，術野清晰，操作精準度高，理論上可以更好地完成淋巴結清掃。UTUC治療聯合淋巴結清掃可能成為一種新的趨勢，改良后經腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術在這方面有潛在的優勢。

綜上所述，2種術式均為治療UTUC微創、安全、有效的方式，但與傳統經后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部斜切口膀胱袖狀切除術相比，經腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術無需更換體位，在手術時間、術后出血量及術后住院時間方面更具優勢；術后膀胱腫瘤復發率、腫瘤遠處轉移率及生存率等長期腫瘤控制效果2種術式差異無顯著性(P>0.05)，值得推廣。本研究不足之處是納入樣本量較小，隨訪時間較短，有待后期多中心、大樣本以及更長時間的隨訪來研究證實。