雙側散發性腎癌37例手術策略分析*

徐楚瀟 何 為 肖若陶 劉 承 王國良 田曉軍 馬潞林

(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

世界范圍內，腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)約占成人惡性腫瘤2%～3%，發病率以每年2%的速率逐步上升[1]。散發性RCC是指非遺傳因素所致的RCC，其中雙側發生者臨床相對少見，僅占散發病例的1%～5%[2,3]。雙側散發性腎癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma，BSRCC)按雙側腫瘤的發生時間可分為同時性BSRCC和異時性BSRCC。同時性BSRCC是指患者就診時即發現雙側RCC或就診時發現一側RCC，隨訪6個月以內(包括6個月)發現對側RCC。異時性BSRCC是指患者初診時僅一側腎臟發生RCC，隨訪6個月以上發現對側RCC[4，5]。BSRCC臨床特點復雜，一直以來都是泌尿外科的診治難點。手術治療是BSRCC的有效治療方式，主要目標是完整切除腫瘤，有效保護患者腎功能，對手術策略的制定提出挑戰。2000年6月～ 2020年6月我院對37例BSRCC行雙側手術治療，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男32例，女5例。年齡16～73歲，中位年齡56歲。BMI 18.0～34.8，25.6±3.8。25例常規體檢發現，11例因腰腹痛、肉眼血尿就診，1例因卵巢癌就診時影像學檢查發現雙腎腫瘤。同時性BSRCC 31例，均為初次就診即發現雙腎占位；異時性BSRCC 6例，雙側RCC的確診時間間隔1.3～7.7年，中位時間4.9年。術前均行B超、CT、MRI等相關影像學檢查診斷雙腎腫瘤。34例雙側單發腫瘤，3例雙側多灶性腫瘤。影像學檢查共發現82枚腎腫瘤，其中實性腫瘤68枚，囊性腫瘤14枚。29枚腫瘤位于腎臟上極：腹側腫瘤9枚，背側腫瘤4枚，介于二者之間16枚；30枚腫瘤位于腎臟下極：腹側腫瘤13枚，背側腫瘤6枚，介于二者之間11枚；15枚腫瘤位于腎臟中部：腹側腫瘤7枚，背側腫瘤8枚；另8枚腫瘤為完全腎內型。腫瘤直徑1.0～12.6 cm，(3.7±2.4)cm。R.E.N.A.L.評分4～10分，平均7分。術前影像學分期：T1期24例，T2期2例，T3期11例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級8例，Ⅱ級25例，Ⅲ級4例。術前基礎血清肌酐56.0～144.0 μmol/L，平均86 μmol/L。

NSS病例選擇標準：①臨床分期T1期(腫瘤直徑≤7 cm)RCC；②腫瘤位于腎臟周邊，單發的無癥狀RCC[6～8]。RN病例選擇標準：①臨床分期T2期(腫瘤直徑>7 cm)RCC；②腫瘤侵犯腎周脂肪或腎竇脂肪；③腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈；④腎門部腫瘤；⑤多灶性腫瘤；⑥區域淋巴結受累[9]。

同期手術病例選擇標準：①內科合并癥復雜，無法耐受多次全身麻醉；②術前總腎功能正常；③患者主觀意愿要求行同期雙側手術治療。分期手術病例選擇標準：①一般情況良好，內科合并癥尚可代償，可耐受多次全身麻醉；②術前總腎功能下降；③患者主觀意愿要求行分期手術治療。

1.2 方法

37例均行雙側手術治療。手術方式包括后腹腔鏡保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)、后腹腔鏡根治性腎切除(radical nephrectomy，RN)和開放手術。

后腹腔鏡NSS(44側)：全身麻醉。健側臥位，升高腰橋，常規消毒鋪巾。三孔法建立腹膜后空間。第1個穿刺點位于第12肋與骶棘肌前2 cm夾角空虛處，斜行向下切開皮膚皮下約2 cm，用大彎鉗或手指鈍性分離至肌層，大彎鉗穿刺并鈍性分開肌層和腰背筋膜，達腹膜后空間。在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用示指或小指向手術區域分離出一腔隙，插入自制球囊擴張器，注氣600～800 ml，擴張3～5 min后取出，置入12 mm trocar并縫合固定。接通氣腹機，注入CO2，氣腹壓維持在12 mm Hg。置入觀察鏡，直視下置入第2枚trocar，位置選在腋中線髂棘上方2 cm。于腋前線與肋弓交界處下2 cm置入第3枚trocar(5 mm或10 mm)。清除側錐筋膜表面及腹膜外脂肪，沿腰大肌前緣用超聲刀切開側錐筋膜。打開腎周脂肪囊，沿腎臟表面游離，腎門處游離出腎動脈。用腹腔鏡動脈阻斷鉗阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5 cm楔形切除腫瘤及部分腎組織，確保腫瘤完整切除。3-0可吸收v-lock縫線縫合腎臟集合系統，2-0可吸收v-lock縫線縫合腎實質。開放腎動脈，記錄熱缺血時間，檢查有無出血。將腫瘤放入標本袋中，經腋后線切口取出。放置引流管，逐層關閉切口，手術結束。

后腹腔鏡RN(12側)：麻醉、體位、消毒鋪巾及腹膜后空間建立步驟同后腹腔鏡NSS。沿腰大肌前緣切開側錐筋膜，沿腰大肌表面將腎臟背側Gerota筋膜后層游離。于腎門處游離出腎動、靜脈，分別上三重Hem-o-lok夾閉后分別切斷。繼續沿腎脂肪囊表面游離，沿腎下極游離出輸尿管，腎下極7 cm處Hem-o-lok夾閉后切斷。探查腎上腺區，將整個腎臟完全游離后，置入標本袋中。擴大切口后取出標本。檢查術區有無活動性出血，放置引流管。逐層關閉切口，手術結束。

開放手術(18側)：開放NSS或RN手術步驟見文獻[10～13]。

1.3 術后隨訪

術后2年內每3個月門診隨訪1次，第3年每6個月隨訪1次，其后每年隨訪1次。術后定期復查泌尿系超聲、血常規、尿常規、肝腎功能等，必要時復查腎臟CT、胸部CT、骨掃描和PET-CT。隨訪內容包括：①患者術后生存結局：存活/死亡(對于死亡患者需注明死亡時間和死亡原因)；②是否出現局部復發或遠處轉移(如患者存在局部復發或遠處轉移，需注明局部復發或遠處轉移時間及具體部位)。隨訪時間：同時性BSRCC隨訪時間從雙側腫瘤明確診斷開始；異時性BSRCC隨訪時間從第1次手術時間計起，到末次隨訪或患者死亡截止。

1.4 觀察指標

①手術方案：同期手術/分期手術、NSS/RN、完全腹腔鏡手術/腹腔鏡探查中轉開放手術/開放手術；②手術時間(皮膚切開至切口縫合完畢)；③術中出血量[吸引器收集瓶中血量(吸引量-沖洗量)+估算染血紗布塊血量(染血紗布重量-術前無菌紗布重量=紗布吸血重量，根據血液密度1.05 g/ml，估算染血紗布吸血量]及輸血情況；④術后并發癥(根據Clavein-Dindo術后并發癥分級系統進行分級)；⑤術后住院時間(出院標準：患者基本生命體征平穩、各器官功能良好、可進食半流食或恢復正常飲食、無需靜脈補液、可獨立下地自由活動、切口恢復良好、術后切口疼痛評分≤3分或口服鎮痛藥即可獲得良好的鎮痛效果)；⑥術后病理結果(采用2018年WHO腎細胞癌TNM分期系統、2016年WHO腎細胞病理分類、2016年WHO/ISUP核分級系統分進行腫瘤分期、病理分型、核分級)；⑦腫瘤預后情況。

1.5 統計學處理

2 結果

31例同時性BSRCC中，4例同期手術，27例分期手術(雙側手術間隔時間1.0～15.5月，平均2.0月)。手術方式：22例行雙側NSS，15例行一側NSS、對側RN。58枚腫瘤經完全后腹腔鏡下手術切除，其中47枚腫瘤行后腹腔鏡NSS，11枚腫瘤行后腹腔鏡RN；18枚腫瘤后腹腔鏡探查發現腫瘤與周圍組織嚴重粘連，中轉開放NSS；6枚腫瘤經開放手術切除，其中3枚腫瘤行開放NSS，其余3枚腫瘤行開放RN。14枚囊性腫瘤中，除2枚行腹腔鏡探查、中轉開放NSS外，其余12枚成功行完全后腹腔鏡下NSS。手術時間：同期手術190～396 min，平均364 min；分期手術57～272 min，平均146 min。NSS熱缺血時間15～29 min，平均20 min。出血量：同期手術450～1200 ml，中位數550 ml；分期手術10～600 ml，中位數50 ml。4例因術中失血行輸血治療，輸注懸浮紅細胞量400～800 ml，中位數400 ml。37例雙側術后血清肌酐69～808 μmol/L，平均113 μmol/L。1例行同期NSS+RN后出現Clavein Ⅳa級腎功能不全，接受血液透析治療；余36例術后恢復良好，未出現明顯并發癥。術后住院時間3～21 d，平均6 d。

82枚腫瘤中，腎透明細胞癌66枚，腎嗜酸/嫌色細胞混合性腫瘤7枚，低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤 3枚，乳頭狀RCCⅠ型2枚，RCC未分類型2枚，腎嫌色細胞癌1枚，管狀囊性RCC 1枚。術后病理核分級：G1 7例，G2 18例，G3 10例，G4 2例。

35例隨訪4～194個月，中位時間30個月。30例存活，5例死亡。10例術后發生遠處轉移。2年總生存率(overall survival，OS)91.3%，2年無進展生存率(progression-free survival, PFS)為82.6%。35例術后Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

圖1 35例BSRCC Kaplan-Meier生存曲線 A.總體生存曲線；B.無進展生存曲線

3 討論

BSRCC發病率較低，僅占散發性RCC的1%～5%[2，3]。本組BSRCC 37例，占同期散發性RCC 1.6%(37/2385)，與文獻報道相符。84%～95%的BSRCC雙側病理類型相同，腎透明細胞癌是主要病理類型，不同病理類型BSRCC鮮有報道[14，15]。本組5例雙側病理類型不同，其中包括低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤、管狀囊性RCC等少見病理類型。

手術是BSRCC的主要治療方法，BSRCC行雙側手術治療者的腫瘤預后顯著優于僅行一側手術和未行手術治療者，因此，雙側手術治療應作為首選[3]。RN是RCC的經典手術方式，但切除范圍較大，不利于術后腎功能的恢復[9]。NSS是RCC重要治療手段，在有效控制腫瘤進展的同時，可最大限度保護腎功能[8]。Singer等[16]對128例BSRCC行雙側NSS術后的腫瘤控制和腎功能情況進行隨訪研究，術后10年OS為88%，腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)為97%，中位eGFR值為57 ml·min-1·(1.73 m2)-1，超過95%的患者術后腎功能良好，免于透析治療。Wang等[17]報道BSRCC行雙側NSS組、一期RN二期對側NSS組、一期NSS二期對側RN組術后eGRR分別為71.63、59 ml·min-1·(1.73 m2)-1,3組差異有統計學意義(P=0.040)。因此，雙側NSS更有利于腎功能保護，是BSRCC患者較為理想的選擇。本組22例(59.5%)行雙側NSS，與Klatte等[4]報道的數據相近。

盡管雙側NSS是BSRCC的首選術式，但手術方案應結合具體情況謹慎選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、區域淋巴結受累情況等是BSRCC手術方案選擇的主要影響因素。①腫瘤臨床T分期：腹腔鏡NSS是臨床分期T1a期RCC手術治療的金標準。近年來，隨著手術技術的提高和機器人輔助腹腔鏡手術的普及，部分臨床分期T1b期，甚至T2期的腎腫瘤，只要技術條件允許，仍可考慮行腹腔鏡/機器人輔助腹腔鏡NSS[18～21]。對于局限性RCC，腫瘤直徑越大，臨床T分期越高，腎竇和靜脈浸潤風險越大。直徑7 cm以上的腎透明細胞癌大多存在腎竇和靜脈侵犯[22，23]。因此，為達到R0切除，腫瘤臨床T分期越高，術式選擇上越傾向于RN。此外，腫瘤T分期越高，NSS術后并發癥的發生風險越高。從患者安全角度考慮，也更傾向于選擇RN[24]。②R.E.N.A.L.評分：基于影像學的腫瘤評估是手術策略制定的基礎，以R.E.N.A.L.評分為代表的腎腫瘤評分系統為腫瘤復雜程度的綜合量化評估提供了依據。R.E.N.A.L.評分系統由Kutikov和Uzzo 2009年首先提出，該評分由R(Radius，腫瘤最大直徑)、E(Exophytic，腫瘤外凸率)、N(Nearness，腫瘤與腎竇集合系統的接近程度)、A(Anterior/Posterior/X，腫瘤位于腎臟的腹側/背側/介于兩者之間)和L(Location, 腫瘤與腎臟縱軸的關系)五部分構成。除A項以A/P/X表示外，其余四項每項積1～3分，以積分總和作為總得分。R.E.N.A.L.評分系統可從一定程度反映腫瘤的解剖學復雜程度。R.E.N.A.L.評分越高，表明腫瘤解剖特點越復雜，對術者技術要求也更高，在術式選擇方面越傾向于RN或開放NSS[25，26]。③區域淋巴結受累情況：根據最新版歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology,EAU)RCC診療指南和美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)RCC診療指南，RCC伴淋巴結轉移者應歸為局部進展性RCC，RN應作為首選治療方法[27，28]。④其他因素：包括患者年齡、癥狀、合并癥、基礎腎功能、個人意愿等。本研究82枚腎腫瘤中，58枚經完全后腹腔鏡下手術切除，24枚行開放手術切除或后腹腔鏡探查、中轉開放手術切除。值得注意的是，本研究的回顧周期長達20年，術式選擇除受上述因素影響外，還與時間性因素相關。早期腹腔鏡NSS的適應證選擇較為嚴格，T1b期腫瘤仍首選腹腔鏡RN或開放NSS。隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累，腹腔鏡NSS的適應證逐步放寬，部分T1b期，甚至T2期腫瘤，亦可行腹腔鏡NSS。

對于同時性BSRCC，目前多推薦采用分期手術方案。同期雙側手術對患者腎功能影響較大，部分患者可能因對側腎臟無法及時代償而出現腎功能不全，嚴重者需行腎臟替代治療。分期手術方案一定程度上減小雙側手術對患者腎功能的打擊，對側腎臟可在手術間隔期代償腎單位的損失，更有利于術后腎功能的恢復[3，29]。在分期手術方案的手術順序方面，若行雙側NSS，應優先處理腫瘤解剖相對簡單，容易處理的一側，待腎功能恢復后，再行對側NSS；若考慮行一側NSS，一側RN，應優先行NSS，腎功能恢復后再行對側RN。

囊性RCC是RCC的一種特殊類型，腹腔鏡NSS可最大限度保留正常腎單位，應作為首選[30～32]。囊性RCC具有質脆易破的特點，腹腔鏡NSS的難度較大。本研究14枚腎腫瘤為囊性RCC，其中12枚行完全腹腔鏡完整切除，患者術后恢復良好。在長期腹腔鏡手術處理復雜囊性腎腫瘤的臨床實踐中，我們積累如下經驗：①術前行增強CT、MRI等影像學檢查評估腫瘤的Bosniak分級，充分了解腫瘤解剖特點、周圍器官組織毗鄰及血供情況。②個體化選擇手術入路。腎臟背側腫瘤優先選擇后腹腔入路。對于腎臟腹側腫瘤，若采用后腹腔入路，術中進行腎臟游離、旋轉操作較為困難，可考慮經腹腔入路。③充分的腫瘤暴露。直視下手術是腫瘤R0切除的前提條件，亦可降低術中周圍臟器、血管損傷的風險。因此，在行腹腔鏡下NSS時應充分暴露腫瘤本體及周圍結構。暴露困難時，應主動增加trocar以輔助暴露。對于腎內型腫瘤，可運用術中超聲檢查明確腫瘤界限。④術中輕柔操作，尤其對于腫瘤瘤壁較薄、粘連較重者。若術中腫瘤不慎潰破，應及時吸凈外滲囊液，降低腫瘤種植播散的風險。⑤對于術中粘連嚴重、分離切除困難的復雜性腎囊性腫瘤，為保證R0切除，降低周圍組織臟器損傷風險，不應盲目追求微創，應果斷中轉開放。

BSRCC患者雙側手術治療可獲得與單側RCC相當的腫瘤預后[33]。Blute等[34]報道同時性BSRCC和單側RCC術后5年CSS分別為79.8%、80.4%，差異無統計學意義(P=0.710)；2組5年局部無復發生存率分別為91.3%、96.2%，差異有統計學意義(P=0.040)。Klatte等[4]報道同時性BSRCC患者5、10年CSS分別為87.4%、85.1%，單側RCC患者5、10年CSS分別為78.8%、75.1%，2組差異無統計學意義(P=0.630)。BSRCC組54%的病例表現為單側多發病灶，單側RCC組多發病灶者僅占16%，差異有統計學意義(P<0.001)。Patel等[14]和鞏會杰等[35]報道BSRCC多灶性概率顯著高于單側RCC。因此，盡管BSRCC雙側手術治療和單側RCC預后相近，但具有多灶性、易復發的特點，術后應嚴密隨訪。

綜上所述，BSRCC發病率較低，大多數BSRCC雙側腫瘤病理類型相同，腎透明細胞癌是主要病理類型。BSRCC積極行雙側手術治療效果良好，雙側腹腔鏡NSS是較為理想的選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、淋巴結受累情況是影響BSRCC手術方案制定的重要因素。對囊性RCC行腹腔鏡NSS難度較大，常需手術經驗豐富的醫師進行操作。BSRCC具有多灶性、易復發的特點，術后應嚴密隨訪。