多學科團隊協作在中晚期結直腸癌診療價值的研究

張建棟 李梁和 陳忠勝 姜洞彬 張亞娟 詹瑋

(1.貴州醫科大學外科學教研室；2.貴州醫科大學附屬醫院肛腸外科；3.貴州醫科大學附屬醫院病理科，貴州 貴陽 550004)

結直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，因飲食習慣的不同，歐美國家的發病率高于亞洲地區，在美國，結直腸癌(colorectal cancer,CRC)在最致命的惡性腫瘤中排名第三[1]，五年生存率不高，死亡率逐年上升[2]；我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第五位，且呈上升趨勢[3]。結直腸癌病理分型多樣，特異性高，免疫表型不一使患者預后存在巨大差異，免疫表型不同都使患者預后存在巨大差異，術后腫瘤的復發和轉移仍然是患者重要的死亡原因[4-5]。結直腸的治療方式目前可以說是多種多樣的，各種治療手段之間相互協作，相互補充已經成為腫瘤治療的趨勢，而腫瘤所處的位置、大小及侵潤深度的不同都將對患者的診療及預后產生影響[6]，單一學科治療很難使結直腸癌患者獲得良好的治療效果及預后[7]。MDT正是通過多學科的相互討論及會診，爭取為患者制定最適合的診療方案，使患者從中獲得最大的益處[8]。多學科協作團隊概念在20世紀60年代至70年代被英國學者提出，發展于80年代，指針對惡性腫瘤或者是其它疑難疾病，通過定期會議形式，由來自多個不同學科的專家依照共同遵循的指南，制定出最適合病人的診療方案，充分發揮每個學科的特點將多學科協作團隊的優勢發揮到最大，避免因為專科醫生知識的局限性造成延誤患者診療的局面[9]。貴州醫科大學附屬醫院率先在省內成立結直腸癌MDT團隊，目前為我省唯一的結直腸癌MDT團隊，本研究對我院MDT模式診治下III期～IV期結直腸癌患者的治療決策、執行情況及患者預后進行回顧性分析，探討MDT模式對中晚期結直腸癌診治策略及預后的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 貴州醫科大學附屬醫院結直腸癌MDT團隊在2018年1月至12月間進行MDT討論50次，為40位患者提供了最佳的個體化治療方案。40位患者中，其中男性患者21例，女性患者19例，年齡在40～79歲，平均年齡57.8歲；其中升結腸癌患者有2例，橫結腸癌患者2例，降結腸癌患者3例，乙狀結腸癌患者11例，直腸癌患者20例，降結腸-乙狀結腸交界區癌患者1例，直腸癌-乙狀結腸交界區癌患者1例。國外相關已研究證實行MDT的結直腸癌患者需經過篩選[10]，我們選取的為結直腸癌中晚期患者，根據NCCN指南腫瘤臨床分期分為III期2例,IV期38例(詳見表1)。現每月進行2次結直腸癌MDT討論，并與省外多個MDT團隊進行交流，分析經驗，希望為更多的結直腸癌患者提供更好的治療。

1.2參與人員 貴州醫科大學附屬醫院肛腸外科為結直腸癌MDT的發起科室，其余參與的科室有腫瘤內科、影像科、病理科、肝膽外科、胸外科、核醫學科、介入科、麻醉科、營養科等等。參與人員多為相關科室副主任醫師及以上職稱的醫生，且熟悉MDT的各項流程及操作。

1.3入選病例要求 入選MDT的患者都為中晚期，均取得患者及家屬的同意，大部分患者是為了獲得后續的治療建議，少部分患者是為了明確診斷及分期。患者的病例資料完整，包括術前的血常規、血生化、腫瘤標志物、癌胚抗原、腸鏡、病理學報告、胸腹部CT、腹部MRI、盆腔MRI、部分患者有K-RAS、N-RAS、B-RAF及PIK3CA等基因檢測結果，PET-CT、纖支鏡等。

2 關于MDT

2.1MDT目的、決策 MDT目的包括：診斷、治療、診斷+治療、回顧+治療、回顧+診斷+治療。 MDT 決策包括：化療、手術、放療、兩種及以上治療方式、其他(介入治療、射頻消融、新輔助治療、靶向治療、轉化治療等等)[11]。根據MDT患者治療后的隨訪情況，將MDT決策執行情況分為：執行、未執行，并記錄執行效果。執行效果包括：達到預期、未達預期和不詳。達到預期標準：(1)MDT目的為明確診斷的患者獲得確診；(2)可切除患者經過治療完成R0切除；(3)姑息治療患者癥狀改善或長期生存；(4)經MDT判斷僅適合支持治療患者，病情發展與MDT判斷相符。未達預期標準：(1)MDT目的為明確診斷的患者未確診；(2)潛在可切除患者經治療未實現R0切除；(3)姑息治療患者治療后未達到預期結果[12]。

2.2隨訪 自開始結直腸癌患者進行MDT診療之日起，通過電話、門診隨診的方式對患者進行隨訪，每2個月1次。

2.3數據處理 所有數據資料均使用SPSS 20軟件處理。計數資料相關性分析應用χ2檢驗，P<0.05即可以表明數據差異具有統計學意義。

2.4結果 在我院進行的結直腸癌MDT中，以治療為MDT目的共36例(72.0%)，占主要部分，通過MDT明確診斷的有6例(12.0%)。MDT決策中以推薦化療為主，共有30例(60%)；手術患者4例(8.0%)，均達到了R0切除；推薦使用兩種或以上治療手段的患者10例(20.0%)。隨訪結果表明40例中晚期結直腸癌患者中，33名患者執行了MDT推薦的治療方案，其中共30名(90.9%)患者達到預期治療標準，2例未達到預期效果，1例患者失聯。7例未執行MDT決策的患者中僅3人(42.9%)達預期標準，執行MDT診療方案的患者預后明顯優于未執行的患者，差異有統計學意義(×2=9.57,P<0.05)。

表1 40例入選病例的臨床資料

表2 結直腸癌MDT及決策情況

表3 MDT決策執行與預期效果[n(%)]

3 討 論

結直腸癌患者早期臨床表現與多數結直腸肛管良性疾病的臨床表現相似，發病隱匿，周期長，故一般確診時間較晚[13]。大部分結直腸癌患者確診時已處于中晚期[14]，國外學者Richardson等報道MDT模式的施行可顯著提高晚期結直腸患者術前診斷準確率，分期正確性及預后，指出了MDT對于術前分期的重要意義[15]，通過與影像科及其他科室的醫生協作可以有效規避專科醫生的知識盲點。筆者的研究結果同樣支持該觀點，我們有6名難以明確診斷患者通過MDT模式討論后術前分期得以明確，正確評估了患者的疾病進展現況，對后續治療有重要指導意義。

國外相關研究通過對患者進行充分的MDT討論，發現MDT模式可以明顯提高結直腸癌患者的預后，但他們的研究大多關于手術方式的選擇或是否達到腫瘤的R0切除[16-18]，如Burton的一項研究著重于證明MDT模式可顯著降低結直腸癌CRM(Circumferential Resection Margin)陽性率，Rossana等通過對中晚期結直腸癌患者行MDT討論后為患者確定了最佳的手術方案，提高了患者的R0切除率。尚無針對采用MDT討論方案與未采用MDT的患者遠期療效的研究報道，而筆者研究對比了執行MDT推薦方案與未執行MDT推薦方案患者之間的治療效果，研究結果發現執行MDT診療方案的患者有90.9%達到了預期的治療效果，目前無人病死，且未見出現遠處轉移的征象，明顯優于未執行MDT診療方案的患者，差異具有統計學意義。MDT模式可在多個臨床診療階段切入，協調多專科間默契合作，提升疾病診斷、治療及回顧三位一體的可行性，結合我們針對中晚期結直腸癌患者的研究及隨訪結果：術前待患者相關檢查完善后行MDT討論，使診斷困難的患者確診，有效明確患者分期；所有可行手術切除的患者，經過MDT討論后確定了準確的手術方式，均已達到R0切除；待病理結果及免疫組化結果回示后再行MDT討論，指導患者術后放化療方案，改善臨床癥狀并抑制腫瘤進展；經MDT判斷僅適合支持治療的患者，病情遠期發展與MDT討論的判斷相符。可見中晚期結直腸癌患者經MDT確定的診治方案切實有效并改善了患者預后，這也使我們在新角度審視MDT在結直腸癌患者診療中所發揮的巨大價值。

對于中晚期結直腸癌患者，學者如Morris等通過對當地結直腸患者統計研究發現行規律MDT的患者五年生存率明顯高于未行MDT的患者[19]。也有研究提出MDT有助于降低結直腸癌患者術后死亡率，減少相關術后并發癥的發生[20]，MDT過程或與晚期轉移性結直腸癌患者生存率提高有關[21]。為研究MDT診療模式對中晚期結直腸癌患者五年生存率的影響，我們將繼續對我院MDT診療的患者進行隨訪追蹤。

MDT在我國已有將近10年的發展歷史，而在歐美發達國家MDT開展的時間更早，各國家之間的MDT發展質量也存在巨大差異[22]。我國的醫療水平區域性差異大，MDT的發展大都集中在北上廣沿海發達地區，國內多地區的專科醫生MDT觀念普及不足，地方醫院缺少MDT診療模式，當患者病情復雜程度高涵蓋多個學科時，常出現束手無策的窘境，患者在轉診過程中延誤治療，地方醫院難以有效分流醫治病患也加重了三級重點醫院的醫療負擔。所以省級三級醫院應最先確定MDT的流程及方法，逐漸宣傳至基層醫院，并幫助其實施。MDT不僅應在結直腸癌的診治中應用，更應視為一套宏觀的醫療管理模式，充分發揮其在腫瘤診療中的作用，使其發揮更大的作用，我們相信MDT在國內腫瘤的治療領域會有更加廣闊的發展前景。