快速康復外科策略在普外科老年手術患者麻醉管理中的應用

趙翠梅，王賽甫）

（南京市棲霞區醫院 麻醉科，江蘇 南京 210000）

0 引言

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用經循證醫學證實的干預措施，通過加強多學科合作、進一步優化組合傳統圍術期處理方案以降低病死率、減少術后并發癥和促進術后康復的一種干預手段。麻醉管理是ERAS 的重要內容，圍術期應激水平則是影響術后并發癥乃至術后恢復效果的主要原因[1]。研究證實實施ERAS 策略能減輕圍術期應激反應，促進術后器官功能恢復，使患者機體在更短時間內恢復至術前狀態[2]。目前ERAS 策略已廣泛用于肝膽、胃腸和泌尿外科等多種手術領域，但其用于普外科老年結直腸手術患者的效果如何仍需進一步論證。本研究擬探討ERAS 策略在普外科老年手術患者麻醉管理中的應用價值，為臨床干預提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年6 月在南京市棲霞區醫院行結直腸手術的老年患者90 例。納入標準：①年齡≥60 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；③無手術麻醉史、嚴重心腦血管疾病史、神經或精神疾病史。排除標準：①嚴重營養不良或合并重癥感染者；②既往有手術麻醉史、嚴重心腦血管疾病史、神經或精神疾病史者；③拒絕參加試驗者。以隨機信封法分為干預組和對照組，各45 例，干預組男22 例，女23 例，年齡60～82 歲，平均（68.83±5.61）歲，簡明智力狀態量表（MMSE）評分（27.34±1.82）分，ASA 分級：Ⅰ級6 例，Ⅱ級29 例，Ⅲ級10 例。對照組男21 例，女24 例，年齡62～85 歲，平均（69.04±5.77）歲，MMSE評分（27.19±1.95）分，ASA 分級：Ⅰ級5 例，Ⅱ級31 例，Ⅲ級9 例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規麻醉管理，干預組在麻醉管理中引入ERAS 策略，措施如下：①麻醉方式：入室后建立靜脈輸液通道，局麻下經橈動脈穿刺置管，密切監測生命體征，有異常及時匯報主治醫師。對照組僅行麻醉誘導，干預組則先行硬膜外穿刺置管，先使用4mL+2%利多卡因試驗量，無誤后則輸注1%利多卡因與0.375%羅哌卡因，調控麻醉平面在T6～S4，后給予舒芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫銨行全麻誘導。氣管插管完成后置入探頭檢測鼻咽溫度。術中經硬膜外腔適當追加1%利多卡因與0.375%羅哌卡因，吸入1%七氟醚，以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨持續泵注，術中使心率、平均動脈壓等維持在基礎值±20%以內。②保溫措施：對照組以同規格手術室被子遮蓋保溫，室內溫度在22℃～25℃，濕度控制在50%左右。干預組均使用加溫毯，加溫毯溫度設置38℃，5min 內完成消毒、鋪單工作，術中輸液預先加溫至37℃左右。③鎮痛處理：術后對照組應用靜脈自控鎮痛泵輸注舒芬太尼與托烷司瓊及生理鹽水混合液鎮痛，干預組經PCEA 輸注羅哌卡因和舒芬太尼，均酌情應用氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標

①于入室時（T0）、麻醉后1h（T1）和手術結束時（T2）測定鼻咽溫度。②于術前和術后1d測定CRP 水平。③統計兩組住院時間。④統計術后兩組POCD 發生情況。判定標準[4]：MMSE ＜21分并伴評分下降1 個標準差以上視為存在POCD。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，組內開展方差分析，組間行t檢驗；計數資料以%表示，予χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點鼻咽溫度比較

麻醉后1h 和手術結束時干預組鼻咽溫度處于較高水平且高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時點鼻咽溫度比較（，℃）

表1 兩組不同時點鼻咽溫度比較（，℃）

2.2 兩組CRP水平和住院時間比較

術后1d 兩組CRP 水平較術前升高（P ＜0.05），干預組該指標水平均低于對照組（P ＜0.05），住院時間短于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組CRP水平和住院時間比較（）

表2 兩組CRP水平和住院時間比較（）

2.3 兩組術后POCD發生率比較

兩組術后POCD 發生率呈下降趨勢，干預組POCD 發生率低于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后POCD發生率比較[n（%）]

3 討論

目前，ERAS 策略已在臨床獲得廣泛應用，在麻醉管理方面堅持目標導向，倡導術中使用短效麻醉藥，保持體溫正常，并注重減輕手術應激反應[3]。既往研究證實對老年腹部腫瘤患者實施ERAS 策略管理能提高手術安全性，縮短術后康復進程，改善預后[4]。結合臨床實踐我們發現，將ERAS 策略應用于結直腸手術患者能提高降低手術風險，提高手術安全系數，對于促進患者術后康復，改善預后均有積極作用。

本研究發現干預組麻醉后1h 和手術結束時體溫均高于對照組，表明實施ERAS 干預策略能將圍術期體溫控制在較高水平，這對于提高患者舒適度、確保手術順利進行具有積極意義。手術所致應激反應會促使兒茶酚胺和交感-腎上腺髓質分泌增加，興奮皮質系統，引起血糖波動，并通過激活單核巨噬細胞釋放CRP、IL-6、TNF-α 等大量炎癥介質。其中CRP 是一種主要由肝細胞合成的急性期反應蛋白，即使受輕微創傷其水平也會發生改變，通常術后4～12h 其水平增高，至24～72h 達峰值水平[5]。本研究發現術前兩組CRP 水平并無明顯差異，但術后3d 其CRP 水平均大幅升高，但干預組該指標水平明顯低于對照組，住院時間短于對照組，提示引入ERAS 干預策略能明顯減輕機體應激反應，降低應激信號傳導，利于術后康復[6]，因而具有可行性。術后POCD 是老年麻醉手術患者術后常見并發癥之一，患者主要有注意力、記憶力、語言表達能力和理解能力下降等表現，可在一定程度上影響患者生活質量，給術后恢復帶來負面影響，因此如何防治POCD 是老年人群麻醉研究的重要問題。老年手術患者出現POCD 的機制目前仍未完全闡明，既往研究認為可能與手術所致應激反應、炎癥因子（如IL-6、TNF-α 等）釋放造成中樞炎癥因子過表達有關。本研究發現干預組術后各時點POCD發生率均低于對照組，提示引入ERAS 干預策略能降低術后POCD 發生率，這可能與ERAS 相關措施能有效控制體溫、減輕手術應激反應及炎癥性中樞神經損傷等多種作用機制有關。

綜上所述，在老年結直腸手術患者麻醉管理中引入ERAS 干預策略能有效控制體溫，減輕手術應激反應，促進康復，降低POCD 發生率，值得推廣。