機械通氣在重癥急性左心衰治療中的價值分析

（三六三醫院 心血管內科，四川 成都 610000）

0 引言

急性左心衰是臨床常見疾病，指的是心臟瓣膜所致心律失常、心肌損害、心臟負荷過重等情況造成的心肌的收縮能力下降，以及心臟排血量減少等，誘發患者的低氧血癥、呼吸衰竭等癥狀的疾病[1]。本病治療不及時，容易并發多種疾病，比如心源性休克、肺水腫、心臟驟停等，威脅患者生命安全。急性左心衰是ICU 危急重癥之一，其起病急驟、發展快速、病情危重，需選擇有效的治療方法處理，盡量避免病情進展，延緩或避免并發癥發生，提高預后[2]。機械通氣輔助治療是ICU 重癥患者治療的常用手段，為了探討機械通氣在重癥急性左心衰治療中的價值，就我院收治的116 例左心衰患者實施了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月至2020 年3 月收治的重癥急性左心衰患者116 例進行回顧性分析，根據治療方法不同分為觀察組（n=76 例）與對照組（n=40 例），對照組行常規藥物治療，觀察組加用機械通氣治療。納入對象均確診滿足急性左心衰診斷標準，臨床資料完整，簽署知情同意書，同時排除依從性差，有精神疾病或意識障礙，合并嚴重肝腎病變或心腦血管病變，以及對本研究藥物過敏等患者。對照組：男24 例、女16 例；年齡55～84 歲，平均（69.5±2.3）歲；原發性疾病包括17 例冠心病、23 例原發性高血壓。觀察組：男42 例、女34 例；年齡55～85 歲，平均（69.8±2.4）歲；原發性疾病包括32 例冠心病、44 例原發性高血壓。兩組患者在年齡、性別、原發性疾病上比較無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組：本組選擇常規藥物治療，包括利尿劑、正性肌力藥物、擴血管藥物、鎮靜劑等藥物，同時經鼻導管吸氧或經面罩吸氧治療。在治療期間，嚴密監測患者的血壓、心率及血氣分析等指標。

（2）觀察組：本組在對照組基礎上加用機械通氣輔助治療，通過強心、擴血管、利尿、鎮靜等藥物抗心衰仍無法控制病情，繼而出現意識障礙、呼吸窘迫等，則予以機械通氣治療，建立人工氣道。其中56 例經口插管通氣，20 例經鼻插管通氣，選擇儀器為PB 840 型呼吸機。部分患者連接呼吸機后可能有煩躁不安等情況，導致人機對抗出現，繼而影響機械通氣效果，為此可選擇鎮靜劑如嗎啡等進行靜脈注射，或選擇咪唑安定進行靜脈注射。通氣模式先選擇輔助控制模式，即A/C 模式，待氧合指數改善、循環穩定后，改為壓力控制下的同步間歇指令通氣模式，即SIMV模式，并選擇壓力支持模式（PSV）維持至脫機。呼吸機初始的參數包括：潮氣量5～8mL/kg、呼吸比1:（1.5～2.0）、頻率12～18 次/min，氧濃度初始控制在60%～100%，之后降到60% 以下；PEEP 初始控制在3cmH2O，之后逐漸增加到5～10cmH2O，但不宜超過15cmH2O。在機械通氣治療期間，嚴密觀察患者通氣前后的癥狀變化，比如皮膚紫紺、肺部啰音變化及意識狀態變化等，發現任何異常及時上報，并協助處理。

1.3 觀察指標

比較兩組效果，以及治療前后心率（HR）、呼吸（R）、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、平均動脈壓（MAP）。

1.4 評價標準

重癥急性左心衰療效標準：①顯效：治療后癥狀與體征改善明顯或消失，意識清晰，血壓、心率、呼吸等指標穩定，血氣分析指標基本正常；②有效：治療后癥狀與體征有所改善，意識清晰，血壓、心率、呼吸、血氣分析指標等基本穩定；③無效：治療后難以滿足前述標準，或惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學分析

選擇SPSS 23.0 軟件對本研究數據進行統計學分析，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，而計量資料用均數（）表示，行t檢驗，P ＜0.05 為組間差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果對比

觀察組總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后HR、R、PaO2、PaCO2、MAP對比

治療前兩組HR、R、PaO2、PaCO2比較無明顯差異（P ＞0.05），治療后觀察組HR、R、PaCO2、MAP 更低，而PaO2更高，與對照組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床效果比較[n（%）]

3 討論

急性左心衰是急診科常見的疾病，指的是急性發作時肺靜脈壓升高，導致呼吸困難，部分伴有嚴重的高碳酸血癥與低氧血癥，若治療不及時或治療不當，容易誘發全身的器官不可逆損害[3]。重癥急性左心衰患者會有明顯的心輸出量減少，以及心室舒張末壓升高與肺靜脈血回心障礙，最終造成毛細血管通透性升高、肺毛細血管內壓過高、以及血漿外滲等現象，液體在肺組織間質與肺泡內潴留，從而造成肺間質水腫與急性肺水腫發生[4]。肺部血管的瘀血經迷走神經反射，導致小氣道的收縮，而相應的間質內液體增多也會刺激感受器，從而導致內部的氣道壓力升高。此外，重癥急性左心衰患者嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥會導致細胞內酸中毒，從而使得腎血管收縮，腎灌注量明顯減少，即便予以利尿劑也難以取得有效的效果[5]。臨床上常規藥物治療主要有強心、利尿、擴血管等方案，大部分患者能迅速緩解癥狀，但治療不佳者則需進一步選擇其他方案治療，比如機械通氣治療，盡量改善組織的供氧能力，同時糾正低氧血癥與酸中毒，避免不可逆的全身器官損傷發生。

表2 兩組治療前后HR、R、PaO2、PaCO2、MAP比較（）

表2 兩組治療前后HR、R、PaO2、PaCO2、MAP比較（）

本次就收治的116 例重癥急性左心衰患者進行分組研究，對照組用常規藥物治療，觀察組則加用機械通氣治療，發現觀察組總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05），可以看出機械通氣治療，對于提高重癥急性左心衰患者的預后有著積極的意義；治療前兩組HR、R、PaO2、PaCO2比較無明顯差異（P ＞0.05），治療后觀察組HR、R、PaCO2、MAP 更低，而PaO2更高，與對照組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），可見機械通氣治療可以進一步改善患者的血氣分析、心率、呼吸等指標，從而更好地改善患者的癥狀與體征。機械通氣治療是在呼吸機輔助下，維持氣道的暢通，盡量改善氣道的氧合指數，避免機體發生缺氧與二氧化碳的潴留，尤其是在PEEP 模式下，可提高功能殘氣量，促使肺泡于呼氣末下也不會陷閉，從而提供充分的肺泡動脈分壓，最終改善肺部的順應性及其通氣情況，阻斷病情的進一步惡化，對挽救生命安全有著不錯的價值[6]。同時，治療期間也選擇SIMV 治療，這種模式的優勢在于可減少自主呼吸、呼吸機對抗，使得氣道壓力下降，避免呼吸肌萎縮，緩解了運動失調，同時避免呼吸對心血管系統等的影響，避免撤機困難。在同類研究中證實，對于重癥急性左心衰患者選擇SIMV聯合PEEP 模式同期治療，患者病情好轉率可達到90%以上，使得治愈率明顯提高。本次研究中觀察組經常規方案治療效果不佳，進一步輔之以機械通氣治療，糾正了低氧血癥與酸中毒，從而減少長期缺氧所致的多器官功能損傷，挽救了患者的生命安全[7]。不過，無創通氣治療也有一定的效果，但是其適應癥更嚴格，難以在基層醫院廣泛普及，為此在基層醫院依舊選擇機械通氣輔助治療。

綜上所述，重癥急性左心衰治療中應用機械通氣輔助治療，可更好地改善患者的HR、R、PaO2、PaCO2、MAP 等指標，提高預后，值得應用。