頭頸部腫瘤螺旋斷層放療頸部劑量優化的研究

（蚌埠醫學院第一附屬醫院 放療科，安徽 蚌埠 233004）

0 引言

放療在頭頸部腫瘤的治療中應用非常廣泛，螺旋斷層放療（Tomotherapy）與常規調強放療相比，在頭頸部腫瘤治療中可以提高靶區的均勻性與適形度，但同時其頸部低劑量的照射范圍有所增加[1]。以往的文獻對頸部非危及器官區域的保護及降低照射劑量的報道較少。頸部皮膚淋巴水腫[2]是頭頸部放療的常見放療反應，嚴重時會影響病人的治療效果與生活質量。本研究通過設置頸部保護區，探討兩種優化方法在頭頸部腫瘤螺旋斷層放療計劃中對降低頸部劑量的優劣。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選取20 例在2018 年6 月至2019 年12月實施頭頸部腫瘤螺旋斷層放射治療計劃的患者，其中喉癌8 例，舌癌5 例，口咽癌7 例。

1.2 腫瘤靶區

所有患者均由醫師勾畫臨床靶區。臨床靶區包括原發腫瘤靶區PGTV 與計劃靶區PTV，PGTV劑量為60～66Gy/30 次，PTV 劑量為54～56Gy/30次。危及器官（脊髓與兩側腮腺）由醫師勾畫。

1.3 治療計劃設計

醫師使用Pinnacle V9.8 TPS 計劃系統勾畫靶區與危及器官，傳入Tomotherapy 工作站由物理師進行劑量計算。計劃設計的常用參數：射野的寬度選擇2.5cm，螺距為0.43，調制因子選擇2.5，射線能量是6MVX 線。分兩組進行劑量優化比較，正常組的計劃是對靶區與危及器官分別進行劑量限制，多次優化后選擇達到臨床劑量要求的計劃；優化組在正常組優化參數不變的基礎上，將增加一個頸部皮膚劑量參數Neck 的劑量限制，Neck 參數為PTV 所在CT 橫斷層面皮膚輪廓內收3mm，再減去靶區所在區域，劑量計算的優先級別放于最后。為保證計劃評估的一致性，要求PGTV 和PTV的100%處方劑量體積（V100）達到95%，且兩者的110%處方劑量的體積（V110）＜10%，脊髓最大點劑量（Dmax）＜45Gy，兩側腮腺的V30 ＜50%。

靶區劑量評價參數：均勻性指數（homogeneity index，HI）與適形度指數（Conformity index，CI）。Dmean 表示的是平均劑量。

1.4 統計學分析

使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，利用配對t檢驗比較兩組放療計劃的劑量學差異，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對兩種優化方法的靶區與危及器官的劑量參數進行統計分析。表1 兩組計劃靶區PGTV 與PTV 的CI、HI 沒有明顯差異（P＞0.05）。表2 兩組計劃的脊髓最大點劑量Dmax 差異不明顯，兩側腮腺的V30與Dmean 差異無統計學意義。優化組頸部劑量Neck的V5 未見明顯差異，但是優化組頸部劑量的Dmean以及V10、V20、V30、V40 與V50 明顯降低（P＜0.01），差異有統計學意義，且優化法MU（跳數）明顯低于正常組，優化組比正常組平均減少2.7%。

表1 兩組治療計劃靶區劑量參數比較（）

表1 兩組治療計劃靶區劑量參數比較（）

表2 兩組治療計劃危及器官劑量比較（）

表2 兩組治療計劃危及器官劑量比較（）

3 討論

頸部淋巴水腫是頭頸部腫瘤放療的常見臨床反應，射線可以直接破壞淋巴管，使其回流受阻，頸部肌肉組織受損后活動受限，可以進一步加重淋巴水腫。螺旋斷層放療在頭頸部惡性腫瘤放療中能夠增加靶區的適形度與均勻性，降低腮腺、脊髓的照射劑量，與其他調強放療相比較，增加了靶區以外的其他區域的照射劑量。有報道[3-4]稱螺旋斷層放療與容積調強放療增加了頸部的照射劑量，有學者[5]認為可能是螺旋斷層放療的無均整器治療模式，使用了高射線劑量率，導致其在皮膚淺層區域產生的劑量增加。

黃娟等[6]通過在鼻咽癌頸部前側設置保護區降低頸部前側的照射劑量，減少了頸部水腫的發生。我們在研究時是將頸部結構作為單獨Neck 來進行劑量限制，結果是頸部V10-V50 的劑量明顯下降，可能是多射野照射，而射野照射的區域都會有低劑量存在，使得頸部V5 的劑量幾乎接近100%，且在優化中無法降低其照射劑量；優化組頸部V40與V50 劑量的下降與V20 及V30 的約束條件成正相關。優化組的機器跳數（Mu）也比正常組明顯減少，平均下降了2.7%，對應的治療時間也會縮短。在螺旋斷層放療時，我們為了提高治療的精準度，會在病人每次的放療前都進行MVCT 掃描以做擺位修正。病人的治療時間大約在十分鐘左右，有時病人很難保持一個固定姿勢，治療時間的縮短有利于提高放治療的準確度[7-9]。

綜上所述，在頭頸部腫瘤放療的頸部增加約束條件的優化法能更好地降低頸部低劑量的照射，同時可以減少治療時間，提高機器利用率。