超聲引導下椎旁神經阻滯對乳腺癌根治術后認知功能及早期康復的影響

王志華，王靜，李逸飛，寇立華

首都醫科大學大興教學醫院麻醉科，北京102600

隨著生活方式改變，中國女性乳腺癌發病率增長快速，且日趨年輕化。手術是治療乳腺癌的主要手段，可為患者后續治療創造有利條件，然而因病情需要采取乳腺癌根治術會對患者造成較大創傷。目前，臨床行乳腺癌根治術時，考慮到患者疼痛及恐懼等因素，多選擇全身麻醉，以利于手術順利進行，但外周刺激向中樞傳導無法被完全阻絕，不能有效抑制疼痛等應激反應。已有學者發現，胸椎旁神經阻滯麻醉鎮痛效果理想，且術后并發癥少，但受到傳統盲法椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）致阻滯不全、血管和神經損傷及刺穿胸膜風險較高的影響，使得這一麻醉方式在很長一段時間內應用受到限制。隨著超聲技術在臨床各領域大力發展，超聲引導下TPVB因其可以及時觀察進針路徑和藥物擴散范圍，顯著提高了操作成功率，加強止痛效果，降低并發癥發生率。在臨床研究中，TPVB對乳腺癌患者術后認知功能、術后恢復情況等影響研究較少。對此，本研究通過比較常規全身麻醉與超聲引導下TPVB復合全身麻醉對乳腺癌患者術后認知功能及早期康復的影響，分析其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月首都醫科大學大興教學醫院收治的行單側乳腺癌根治術的患者的病歷資料。納入標準：①符合乳腺癌的診斷標準；②符合《乳腺癌TNM分期系統（第7版）》中乳腺癌的分期標準；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級和Ⅱ級；④腫瘤組織經病理檢查確診為乳腺癌；⑤年齡45～55歲；⑥初次接受乳腺癌手術；⑦生存期≥1年；⑧認知、溝通、書寫能力無障礙。排除標準：①男性；②雙側乳腺癌；③超聲引導下TPVB失敗；④有其他腫瘤未治愈；⑤有嚴重的心、腦、肝、腎疾病；⑥既往有開胸手術史；⑦有局部麻醉藥物過敏史、凝血功能異常等TPVB禁忌證；⑧有阿片類、地西泮類等藥物依賴史。根據納入、排除標準，共納入85例乳腺癌患者，按麻醉方法不同分為對照組40例和觀察組45例。觀察組中，年齡48～55歲，平均（51.86±2.06）歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級16例；文化程度：初中15例，高中22例，大學及以上8例；TNM分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期23例，Ⅲb期7例；淋巴結轉移17例；手術時間100～120 min，平均（108.76±6.54）min；術中出血量40～44 ml，平均（42.56±1.58）ml。對照組中，年齡50～55歲，平均（52.13±1.96）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例；文化程度：初中12例，高中19例，大學及以上9例；TNM分期：Ⅱb期12例，Ⅲa期21例，Ⅲb期7例；淋巴結轉移 15例；手術時間 100～118 min，平均（109.35±6.85）min；術中出血量 41～45 ml，平均（43.05±1.46）ml。兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉后行單側乳腺癌根治術。對照組患者予以咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進行誘導麻醉，之后插入喉罩予以機械通氣，然后予以丙泊酚以15～20 ml/h速率持續靜脈泵入、1.5%～2.5%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

觀察組患者取俯臥位，第2～5胸椎棘突上緣旁2.5 cm處作為穿刺點，予以常規消毒，抽取1%鹽酸利多卡因注射液于穿刺點行局部浸潤麻醉，將超聲儀探頭置于橫突表面，超聲視窗中一上緣高回聲影即為胸椎橫突，其外一高回聲帶即為壁層胸膜，壁層胸膜上方暗回聲三角區域即為肋骨、橫突及肋橫突韌帶所構成的胸椎旁神經區域。于探頭外緣處進針，操作中隨時調整穿刺針位置，依次到達胸椎旁神經區域，在第2～5胸椎旁分別注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因5 ml，然后測定阻滯效果（針刺法：痛覺減退，阻滯范圍不小于T為阻滯成功）。胸椎旁神經阻滯完成后10 min，予以咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，維庫溴銨注射液0.10～0.15 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液 4～6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg靜脈注射進行誘導麻醉，之后插入喉罩予以機械通氣，然后予以丙泊酚以10～15 ml/h速率持續靜脈泵入、1.0%～2.0%七氧烷吸入、芬太尼間斷靜脈滴注維持麻醉。

兩組患者術中均以腦電雙頻指數與聽覺誘發電位指數聯合監測麻醉鎮靜深度，術后均予以相同靜脈自控鎮痛方案，舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+阿扎司瓊30 mg，以生理鹽水配置至250 ml，背景劑量5.0 ml/h，追加劑量為3.0 ml，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

在術前1天及術后1天、術后3天分別采用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者注意力、計算力、記憶力等認知功能進行評分。量表共30分，27～30分代表認知功能正常，21～26分代表輕度認知障礙，10～20分代表中度認知障礙，9分及以下代表重度認知障礙。

記錄兩組患者術后6、12、24、48 h安靜狀態下視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）情況。總分為10分，無痛為0分，可忍受的輕度疼痛為1～3分，可忍受但影響睡眠的中度疼痛為4～6分，難以忍受的強烈疼痛為7～10分。

記錄兩組患者術后自控鎮痛次數、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間。

記錄兩組患者術后不良反應發生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術前及術后MMSE 評分的比較

術前兩組患者MMSE評分比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；術后1天、術后3天，兩組患者MMSE評分均下降（

P

＜0.05），且觀察組患者均高于對照組（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術前及術后兩組患者MMSE評分的比較（±s）

2.2 術后6、12、24、48h VAS評分的比較

術后6、12、24、48 h觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術后6、12、24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

2.3 術后自控鎮痛次數、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間的比較

觀察組患者術后自控鎮痛次數明顯少于對照組，恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后自控鎮痛次數、恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間的比較（±s）

2.4 術后不良反應發生情況的比較

觀察組患者術后不良反應總發生率為13.33%（6/45），明顯低于對照組的40.00%（16/40），差異有統計學意義（

χ

=7.850，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術后不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

中國及全球乳腺癌發病率均趨于逐年遞增，是嚴重威脅女性生命安全的惡性腫瘤之一。乳腺癌根治術是目前乳腺癌治療的主要方式之一，術中常規全身麻醉作為當下應用較多的麻醉方式，對患者創傷較大，可能導致患者中樞系統刺激較大及鎮靜過度等，對患者術后認知功能產生不利影響，且疼痛感較明顯，也可能引起患者術后呼吸抑制、頭暈嗜睡、惡心嘔吐等，加重患者不適，不利于其早期進食、下床活動等快速康復進程。隨著醫療水平不斷發展，超聲引導下TPVB因其實時可視化進針路徑和藥物擴散情況提高了操作的成功率，已逐步在臨床應用。

本研究發現術后1天、術后3天觀察組患者MMSE評分均明顯高于對照組，這一結果與汪金龍和徐光紅的研究有一定相似性，說明超聲引導下TPVB可改善患者術后認知功能障礙情況。分析原因可能是TPVB中，直接將麻醉藥物注射并作用于椎間孔的脊神經附近，阻斷該側神經，鎮靜及止痛效果更佳，使去甲腎上腺素水平降低，抑制外周交感神經及中樞神經興奮，減輕機體應激反應，又可抑制細胞炎性介質釋放，減少中樞神經炎等的發生，降低相關神經元結構和功能的改變，使海馬區神經元的再生抑制得到有效緩解，同時TPVB后術中丙泊酚等麻醉藥物用量有所減少，因此可減輕患者術后認知功能損害。本研究中，術后6、12、24、48 h觀察組患者安靜狀態下VAS評分均明顯低于對照組，這一結果與林俊杰和朱曼華的研究相似，說明超聲引導下TPVB對患者術后止痛作用更明顯。這是由于TPVB可抑制乳腺、胸肌及胸壁大部分感覺傳入神經，進而阻絕大部分疼痛感，止痛效果較好。本研究表明，觀察組患者術后自控鎮痛次數明顯少于對照組，恢復進飲時間、恢復進食時間及首次下床活動時間均明顯少于對照組，這說明超聲引導下TPVB鎮痛效果更好，且有利于患者術后早期身體恢復。這可能是由于TPVB可減少手術刺激對患者機體帶來的應激反應，降低免疫功能的抑制，使手術對患者身體尤其是呼吸和循環系統影響較小，同時TPVB后術中麻醉藥物使用量減少，使腸道功能受干擾程度降低，因此，在較完善的鎮痛及較清晰的認知狀態下，患者在術后較短時間內便可在自身狀態允許的情況下進飲進食、自主活動，加快早期康復進程。本研究還發現觀察組患者術后不良反應總發生率明顯低于對照組，這一結果與靳紅緒等研究有一定相似性，說明超聲引導下TPVB用于乳腺癌根治術是一種安全性良好的麻醉方式，原因可能與TPVB后術中麻醉藥物使用量減少有關。

綜上所述，超聲引導下TPVB能有效減少乳腺癌根治術后患者認知功能障礙發生情況，同時鎮痛效果佳，可加快患者術后早期康復進程，且不良反應發生率低，安全可靠。