丁琦峰，黃文亮，段宏偉，劉曉梅

漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院1CT室，2MRI室，河南 漯河 462001

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮組織的惡性腫瘤，發病率、病死率均較高，主要分為小細胞和非小細胞癌，且以非小細胞癌較為常見，在中老年男性群體中的發病率相對較高?，F階段，對肺癌的治療手段仍以外科手術為主，而保證治療效果及預后的關鍵不僅是手術切除原發灶，還與清掃縱隔淋巴結密切相關，故準確的淋巴結分期是影響患者治療效果和預后的重要因素之一。目前，X線平片是胸部疾病篩查、診斷的主要影像學手段，但該技術受重疊影響，分辨率相對較差，無法獲得清晰的縱隔淋巴結腫大圖像，導致其在肺癌淋巴結定性評估中的價值有限。CT技術具有較好的空間及密度分辨率，在肺癌鑒別診斷、臨床分期、療效評價等方面的應用日益廣泛，但其對縱隔淋巴結的診斷主要依靠形態學診斷，臨床經驗證實該診斷方式的準確性相對較差。近年來，隨著醫學影像學技術的進步，寶石CT能譜成像（gemstone spectral imaging，GSI）模式以其獨特的優勢被應用于淋巴定性分析。有研究發現該技術尚不能夠作為宮頸癌區域臨界定性診斷的依據，有研究則認為該技術可以定性分析胃癌淋巴結轉移情況。本文能譜CT參數對非小細胞肺癌淋巴結轉移情況的定性評估價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2019年5月漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院收治的行胸部能譜CT增強檢查的非小細胞肺癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查證實，且已行肺癌切除術和縱隔淋巴結清掃術；②行能譜CT檢查前未行原發性腫瘤、淋巴結放化療；③有明確的病理診斷結果；④根據國際肺癌研究聯合會修訂的第七版N分期的標準，淋巴結均符合胸部淋巴結區分標準，且區分標準明確；⑤CT圖像淋巴結標注位置與手術清掃淋巴結對應；⑥淋巴結大小可觀測，表面規則可測量，在70 keV單能量能譜CT圖像上能夠看到完整淋巴結，且CT圖像清晰；⑦淋巴結短徑＞7 mm；⑧簽署了影像學檢測知情同意書。排除標準：①合并CT檢查禁忌證；②對造影劑已知成分過敏；③有其他腫瘤史；④伴有血液系統疾病；⑤卡氏功能狀態評分≥70分；⑥影像學圖像模糊，有偽影干擾。根據納入和排除標準，共納入57例非小細胞肺癌患者，其中，男34例，女23例；年齡45～85歲，平均（68.82±8.33）歲；肺腺癌39例，肺鱗狀細胞癌18例。共獲得淋巴結148枚，其中，轉移性淋巴結66枚（轉移組），非轉移性淋巴結82枚（未轉移組）。

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描方案 采用能譜CT（Discovery CT750 HD，GE Healthcare，美國）中的GSI模式進行雙期（動靜脈期）增強掃描。檢查前對患者進行呼吸指導。掃描范圍為肺尖至肋膈角水平。掃描參數設定：高低能瞬時切換電壓（80～140 keV，時間＜0.5 ms），電流為360 mA，層厚、層間距均為5 mm，螺距為1.375∶1，架機旋轉時間為 0.6 s，矩陣為 512×512。增強掃描：根據患者體重，按照1.6 ml/kg向其肘靜脈高壓注射非離子型對比劑，即碘海醇注射液，并根據注射量調整注射速率，注射時間≤30 s。雙期掃描應選擇主支氣管分叉水平的同層胸主動脈進行監測，將觸發閾值設定為150 HU，達到閾值后延遲5.7 s掃描獲得動脈期圖像，再延遲30 s掃描獲得靜脈期圖像。

1.2.2 數據處理 將原始圖像重建為薄層圖像（層厚、層間距均為1.25 mm），然后傳至AW4.6工作站進行處理，分析軟件為GSI Viewer軟件，由2名以上高年資主治醫師采用盲法對圖像資料進行分析，有異議的圖像經協商一致后予以采納。淋巴結感興趣區域（region of interest，ROI）的選?。罕M可能將鈣化灶、液化壞死等區域避開，密度均勻時ROI面積＞2/3橫斷面，若不均勻則選取并盡可能包括全部實性成分。

1.3 觀察指標

取70 keV圖像測量病灶的能譜曲線及其他參數，具體指標包括動靜脈期碘密度值（iodine concentration，IC）、水 密 度 值（water concentration，WC），計算動靜脈期能譜曲線斜率（slope of spectral HU curve，λ）、標準化碘密度值（normalized iodine concentration，NIC）、標準化水密度值（normalized water concentration，NWC）、標化有效原子序數（normalized effective-Z，Neff-Z）。計算公式：λ=（40 keV單能量CT值-100 keV單能量CT值）/60；NIC=淋巴結ROI碘濃度/胸主動脈ROI碘濃度；NWC=淋巴結ROI水濃度/胸主動脈ROI水濃度；Neff-Z=淋巴結有效原子序數/降主動脈有效原子序數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 動脈期能譜CT 參數的比較

轉移組與未轉移組動脈期能譜CT參數中的WC、NWC比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。轉移組動脈期能譜CT參數中的λ、IC、NIC、Neff-Z均明顯低于未轉移組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 非小細胞肺癌不同性質淋巴結動脈期能譜CT參數的比較

2.2 靜脈期能譜CT 參數的比較

轉移組與未轉移組靜脈期能譜CT參數中的WC、NWC比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；轉移組靜脈期能譜CT參數中的λ、IC、NIC、Neff-Z均明顯低于未轉移組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表 2）

表2 非小細胞肺癌不同性質淋巴結靜脈期能譜CT參數的比較

2.3 動脈期能譜CT參數的ROC 曲線分析結果

ROC曲線分析結果顯示：動脈期能譜CT參數中λ、IC、NIC、Neff-Z的AUC分別為0.79（95%CI：0.72～0.86）、0.73（95%CI：0.64～0.82）、0.85（95%CI：0.77～0.92）、0.71（95%CI：0.63～0.79）。（表3、圖1）

圖1 動脈期能譜CT 參數評估非小細胞肺癌患者淋巴結轉移情況的ROC曲線

表3 動脈期能譜CT參數評估非小細胞肺癌患者淋巴結轉移情況的ROC曲線分析結果

2.4 靜脈期能譜CT參數的ROC 曲線分析結果

ROC曲線分析結果顯示：靜脈期能譜CT參數中λ、IC、NIC、Neff-Z的AUC分別為0.81（95%CI：0.73～0.88）、0.84（95%CI：0.77～0.90）、0.86（95%CI：0.79～0.93）、0.74（95%CI：0.69～0.82）。（表4、圖2）

圖2 靜脈期能譜CT 參數評估非小細胞肺癌淋巴結轉移情況的ROC曲線

表4 靜脈期能譜CT參數評估非小細胞肺癌淋巴結轉移情況的ROC曲線分析結果

3 討論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤。近年來，受環境污染加重、人口老齡化加劇及吸煙人群的影響，肺癌的發病率、病死率呈明顯升高趨勢，極大威脅了中老年人群的生活質量及生命健康。非小細胞肺癌占肺癌的75%～80%，以腺癌、鱗狀細胞癌為主，早期手術切除為其最佳治療方案，而淋巴結受累情況對肺癌治療方案及預后情況關系密切。目前，針對肺癌的常規影像學手段主要包括X線、MRI、CT檢查等。X線檢查具有價格低廉、簡便易行、輻射劑量低等優點，能夠顯示肺內大部分病變，但無法清晰、準確地顯示小病灶、縱隔淋巴結，因此，僅能作為肺癌的初步篩查方法；MRI在軟組織成像方面的優勢較為明顯，但診斷特異度、空間分辨率均較低，因此，臨床應用受限；CT檢查已成為現階段肺癌診斷及鑒別診斷的首選影像學檢查方法，但其主要依靠病變形態學的改變進行診斷，導致其在淋巴結轉移診斷中的假陰性、假陽性率均較高。

隨著能量成像技術的進度，能譜CT成像技術逐漸應用于臨床，其將常規CT探測器替代為人造紅寶石材料探測器，短時間能夠實現能量的轉換，通過高低電壓的轉換，獲得近似同一時段、同一角度的能量數據，為臨床診斷提供更有價值的影像學信息。能譜CT主要是通過X線在穿透不同物體時產生不同的X線能量進行分析，而在相同能量下，則通過基物質X線吸收系數完成初步分析，再對物質進行分離，從而得到組織中的物質含量，進而完成定性分析。寶石能譜CT技術是在常規CT形態學診斷的基礎上，增加了功能學分析，不僅可用于肺癌早期篩查，還可通過能譜參數鑒別常規CT無法識別的小病灶、小結節等，并且還能通過單能量成像獲得最清晰的病灶圖像，進而為肺癌的診斷提供更加豐富且全面的影像學信息。

淋巴結轉移是腫瘤轉移的常見途徑。本研究采用GSI模式對非小細胞肺癌患者淋巴結轉移情況進行多參數定性分析，發現動靜脈期不同淋巴結轉移情況的患者的WC、NWC無明顯差異，而有淋巴結轉移的患者動靜脈期的λ、IC、NIC、Neff-Z均較低，與崔元龍等的研究結果類似。本研究還對有差異項進行了ROC曲線分析，結果顯示，動靜脈期能譜CT參數中的λ、IC、NIC、Neff-Z均對非小細胞肺癌淋巴結轉移情況具有較好的鑒別診斷價值。能譜CT檢查能在極短的時間內完成能量轉化，獲得能譜衰減曲線，從而反映不同組織吸收系數與能量變化之間的關系。本研究在40～100 keV選擇X線衰減系數，以反映能譜曲線斜率，在未行增強掃描時主要是反映組成成分之間的差異，而增強后加入對比劑，則能通過不同物質中造影劑的劑量對其進行區分。本研究選擇的基物質為碘-水，其中，水廣泛存在于各個組織和器官，碘對比劑則主要分布于病變血管，可通過其濃度變化間接反映組織供血情況。轉移性淋巴結中會出現大量微血管擴張，但其屬于異型增生，被破壞管壁較多，且管腔狹窄；而非轉移性淋巴結受調控因子的刺激，也會出現明顯的血管增生，但其血管組織結構完整。因此，λ、IC、NIC均能對非小細胞肺癌轉移性及非轉移性淋巴結進行定性分析。Neff-Z作為GSI的重要參數，主要對物質內無機物組織成分進行分析，進而完成其對物質的定性分析，而轉移性淋巴結因腫瘤細胞導致其內部結構異常，大量腫瘤細胞對其小血管結構進行破壞，導致其供血減少，使進入其內部的碘對比劑含量減少，故該指標也可在一定程度上對淋巴結進行定性分析。本研究仍存在一定的不足之處：本研究為回顧性研究，研究資料有限，在研究對象的選擇方面可能存在一定的偏倚，且同時未對cut off值的實際意義進行論證，后續可根據其結果設計前瞻性研究以進一步論證。

綜上所述，GSI作為新興的影像學診斷模式，能為非小細胞肺癌淋巴結轉移情況進行定量分析，從而有利于臨床對其進行定性評估。