醫院分類管理背景下北京市營利性與非營利性醫院運行效率比較研究

石婧瑜 崔成森 左 旭 張曉玉 孟 開

1.首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院科研處，北京 100050；3.國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心現代醫院管理能力建設專家委員會，北京 100044

我國從2000年開始對醫院按收入分配形式進行分類管理，其目的是通過分類管理促進醫院間公平競爭，補充醫療服務市場，滿足患者多層次醫療需求[1-2]。營利性醫院是指醫療服務所得收益可用于投資者經濟回報的醫院，同時可根據市場需求自主確定醫療服務項目與價格；非營利性醫院不以營利為目的，是為社會公共利益服務滿足居民基本醫療服務需求而設立[3]。而我國所有公立醫院和部分民營醫院為非營利性醫院，大部分民營醫院為營利性醫院。在社會辦醫政策的推動下，營利性醫院所占比重日益增加，其占所有醫院的比例從2005年的15.90%增長到2017年的36.39%[4]。由于非營利性醫院在醫療服務體系中占主導地位，而營利性醫院經營門檻較多，因此其大都規模較小，通過精細化管理優化資源配置從而提高效率[5-6]。兩類醫院收入分配形式及經營方式的不同必然導致其效率的差異，代理理論認為營利醫院能更好地解決委托人和代理人之間的矛盾，因此更容易獲得高效率。前期文獻研究[7]發現，目前國內醫院效率的相關研究大部分按公立醫院與民營醫院進行分類，少有分析營利性與非營利性醫院效率的研究，因此本研究通過比較分析北京市營利性醫院及非營利性醫院的運行效率，為優化醫療資源配置、提高醫院運行效率提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以北京市313家醫院作為研究對象，其中非營利性醫院210家，包括公立醫院共176家，民營醫院共34家；營利性醫院103家，均為民營醫院。對納入研究的醫院按照醫院類型及所處區域進行分類，非營利性醫院中綜合醫院129家，專科醫院45家，中醫醫院36家；營利性醫院中綜合醫院39家，專科醫院42家，中醫醫院22家；非營利性醫院中地處城區的128家，郊區82家；營利性醫院中地處城區的89家，郊區14家。

數據來源于2013—2017年北京市衛生計生委工作統計資料匯編，包含醫院基本信息、人員情況信息、財務情況、醫療服務提供情況等。納入標準：2013年1月—2017年12月北京市所有在營，且上報1年或1年以上完整數據的醫院。排除標準：①2013—2017年間退出醫療市場；②數據空缺值超過3項；③數據不符合邏輯。

1.2 方法

1.2.1 數據包絡分析 本研究使用數據包絡分析（DEA）對研究對象進行靜態及動態效率分析。DEA是近年來學術界常用來針對多投入、多產出的多個決策單元的非參數技術效率分析方法，能以簡單綜合模型處理含多種輸入和輸出評價指標問題的線性規劃技術[8-9]。通過文獻研究結果，選取DEA的投入指標為衛生技術人員數、實有床位數，產出指標為總診療人次數、出院人數與床位使用率，由于床位使用率為百分比指標，為減小誤差對該指標進行拆分，將實際開放床位數作為投入指標，將實際占用床位數作為產出指標放入模型中。

本研究采用假設規模收益不變（CCR）模型和假設規模收益可變（BCC）模型進行靜態分析，并根據年份、醫院類型、所在地域分類，分別計算營利性和非營利性醫院的效率值均值。CCR模型是同時考慮到“技術有效”和“規模有效”而言的總體綜合技術效率。BCC模型則是將綜合技術效率進一步分解成純技術效率和規模效率，綜合技術效率代表醫院醫療資源的利用程度，純技術效率代表醫院的管理水平，效率計算得分為0～1分，1分表示相對有效，0分表示完全無效，得分處于0與1之間為無效狀態但并非完全無效。由于衛生領域大多衛生資源投入不足，因此選用產出導向模型[10]。

同時為進一步了解效率的變化趨勢，本研究采用Malmquist指數模型計算各年度間動態變化的全要素生產率，其可分解為技術變動與效率變動的乘積。技術變動指各年度間生產前沿面的移動，當技術變動＞1時，表示技術進步或技術創新；技術變動＜1時，表示技術退步；技術變動等于1時，則表示不變。綜合技術效率變動可分解為純技術效率變動與規模效率變動的乘積，當綜合技術效率變動＞1時，表示醫院效率改善；綜合技術效率變動＜1時，表示因管理或決策不當而效率下降，綜合技術效率變動等于1時，則表示不變[11]。

1.2.2 缺失值填補 對于存在空缺值的部分醫院，觀察指標間的關系并結合專業背景知識，對未缺失數據采用線性回歸進行分析，根據回歸方程的預測結果對缺失數據進行填補。

2 結果

2.1 北京市非營利性與營利性醫院投入產出指標情況

對各分類下醫院投入產出指標的均值進行匯總和比較，非營利性醫院的衛生技術人員與床位數均高于營利性醫院，顯示其規模大于營利性醫院；床位使用率（實際占用總床日數/實際開放總床日數×100%）作為反映醫院床位使用效率的指標，在營利性與非營利性醫院中也存在差異，將各年間營利性與非營利性醫院的各投入產出指標計算均值，發現營利性醫院的平均床位使用率為51.66%，相對較低且低于非營利性醫院，但在2014—2017年間呈逐年增長的狀態；營利性醫院的總診療人次數及出院人數均低于非營利性醫院，但其服務量呈逐年上升趨勢。見表1。

2.2 2013—2017年北京市非營利性與營利性醫院靜態效率分析

對313家醫院進行靜態效率分析，總體來看，2013—2017年非營利性醫院各效率值呈波動增加趨勢，而營利性醫院則呈現波動下降趨勢。從醫院類型分類看，非營利性綜合醫院、專科醫院和中醫醫院在綜合技術效率、純技術效率和規模效率上均高于相對應的營利性醫院。從地域分類看，城區中非營利性醫院綜合技術效率、純技術效率和規模效率上均高于營利性醫院；郊區的非營利性醫院在綜合技術效率、純技術效率上低于郊區的營利性醫院，而規模效率略高。見表2。

表1 北京市非營利性與營利性醫院投入產出指標情況

對各年度營利性與非營利性醫院DEA有效的數量分別進行統計，達到綜合技術效率有效的醫院較少。2017年，在所有納入研究的210家非營利醫院中僅12家（5.71%）達到了綜合技術效率有效，即綜合技術效率值為1，而103家營利性醫院中僅9家（8.74%）達到了綜合技術效率有效。但是營利性醫院中各效率有效的醫院占營利性醫院的比值相對較大。見表3。

表2 2013—2017年北京市非營利性與營利性醫院不同效率情況（%）

表3 北京市營利性與非營利性醫院效率有效頻數分布[家（%）]

2.3 2013—2017年北京市營利性醫院及非營利性醫院動態效率分析

對313家醫院進行動態效率分析，總體來看，2013—2017年北京市營利性醫院和非營利性醫院的各效率變動值均大于1，營利性醫院的純技術效率變動和技術變動增加幅度最大，而非營利性醫院綜合技術效率增加幅度最大。比較兩類醫院的情況，發現2013—2017年除綜合技術效率，營利性醫院其他指標的增幅均大于非營利性醫院。

按醫院類別劃分，三種類別的營利性醫院的全要素生產率均有所增加，且其增幅均大于非營利性醫院。比較各類型醫院的情況，綜合類醫院中，除技術變動外，非營利性醫院的其他效率增幅均大于營利性醫院，其中綜合技術效率增幅最大。中醫類醫院中，除技術變動外，營利性醫院各效率增幅均大于非營利性醫院，其規模效率增幅最大，而非營利性醫院僅有技術變動增加，其余效率均下降，且規模效率減少幅度最大。專科類醫院與中醫類醫院變化趨勢基本相同。

按所在區域劃分，除郊區營利性醫院的純技術效率變動下降外，營利醫院和非營利性醫院其他指標變動均增加，且營利性醫院各效率的增幅大于非營利醫院。城區的營利性醫院技術進步幅度最大，非營利性醫院綜合技術效率增加幅度最大。郊區的營利性醫院規模效率增幅最大，非營利性醫院技術變動幅度最大。見表4。

3 討論

3.1 營利性醫院規模、醫療服務提供量較小，但在政策的鼓勵下逐年上漲

研究結果顯示營利性醫院的衛生技術人員數、床位數、醫療服務提供量均小于非營利性醫院，與全國的數據結果趨于一致，這可能與政策及市場約束有關，同時由于福利待遇、發展空間等條件的制約，人才也是營利性醫院面臨的問題[12-13]。雖然規模小、服務量小，但2013—2017年北京市營利性醫院的衛生技術人員數、床位數、總診療人次數及出院人數處于逐年增加的趨勢，這可能與2014—2015年國家前后發布了《關于加快發展社會辦醫的若干意見》[14]等文件有關，通過政策性的鼓勵和引導促進民營醫院的發展。

表4 2013—2017年北京市營利性醫院及非營利性醫院全要素生產率變動情況及其分解

3.2 非營利性醫院應控制規模不合理的增長，而營利性醫院應適當擴充規模

雖然結果顯示營利性醫院的規模較小，但是2013—2016年營利性醫院的規模效率均高于非營利性醫院，這與景日澤等[15]和韋瀟等[16]的研究結果相同，提示營利性醫院可適當擴大規模來提高醫院的運營效率，這就需要營利性醫院明確自身定位，制訂適合的人才戰略，同時衛生行政部門也應配套相關政策鼓勵引導[17]。而非營利性醫院則應該遏制不合理的醫療資源投入增長，緩解過大的服務量，衛生行政部門也應該根據實際情況制訂科學有效的區域衛生規劃[18-19]。

3.3 非營利性醫院相對效率較高，營利性醫院應追求差異化發展

2013—2017年非營利性醫院的綜合技術效率和純技術效率均大于營利性醫院，這意味著北京市非營利性醫院的管理水平和資源的利用程度均高于營利性醫院。北京市醫療資源極其豐富，大量公立三甲醫院聚集，醫療技術水平較高，導致營利性醫院生存空間小，發展困難。在這種情況下營利性醫院更應該著重提高管理效率，建立現代化的醫院管理制度，轉變管理模式，重視建立人才戰略及醫療質量的提升[20]。在營利性醫院中，綜合醫院的綜合技術效率和純技術效率都是最低的，因此應著重打造特色專科，發展“大專科、小綜合”的模式，與非營利性醫院差異化發展[21]。而在非營利性醫院中，中醫類的綜合技術效率和純技術效率最好，提示中醫類的服務需求較大，在現有規模下資源利用會更充分，大部分非營利性醫院可嘗試向中醫方向發展。

3.4 營利性醫院應聚焦郊區，探索集團式發展

由于北京市的優質醫療資源大部分聚集在城區，這也給位于郊區的營利性醫院帶來了發展空間。位于郊區的營利性醫院在綜合技術效率和純技術效率方面均好于非營利性醫院。同時，雖然非營利性醫院綜合技術效率和純技術效率較高，但是營利性醫院達到DEA有效數量的占比卻更高，這提示營利性醫院的經營效率可能兩極分化較嚴重，個體水平不一[22]。因此營利性醫院可探索有效的集團化發展，形成規模，避免單一個體經營，從而提高資源利用效率[23]。同時建立明確的品牌經營戰略，大膽吸收和借鑒企業經營管理思想，引進國外先進醫院管理模式及管理經驗，強化科學管理、質量管理理念，集中采購醫療器械及藥品以降低成本，提高整體運營效率，提高市場競爭力[24-25]。

3.5 非營利性與營利性醫院全要素生產率改善驅動因素不同，應根據具體情況精準提升效率

結果顯示，營利性醫院全要素生產率增幅較之非營利性醫院更大，且無論按何種分類方式，均有同種趨勢。但引起其增加的主要驅動因素存在差異，總體來看營利性醫院全要素生產率增加是由于技術的進步和資源利用有效性的增加，非營利性醫院全要素生產率的增加主要來自醫院管理水平的提升。分析營利性醫院全要素生產率增加的原因，一方面，政策的激勵為其提供支持和技術創新源動力[26]，另一方面，社會辦醫監管的逐漸完善對其整體規模和單體規模也有所影響[27]。非營利醫院則由于現代醫院管理制度的建立，促使其在績效、后勤等管理上不斷改革。不同分類依據中，促進其全要素生產率增長的主要原因也有所不同，所以在改進效率時，應該根據區域衛生資源的資源配置發展規劃制訂更加精準的改進方法。