超聲內鏡下輔助腹腔鏡切除治療胃腸道黏膜下腫瘤的臨床效果

張作君 彭 濤

河北北方學院附屬第一醫院內鏡中心，河北張家口 075000

胃腸道黏膜下腫瘤（SMT）屬于一種臨床常見的胃腸道疾病，雖具有較高的發病率，但大部分患者均屬于良性病變，僅有15%左右的患者為惡性病變，不過隨著病灶的增大，部分SMT患者存在出血、梗阻及轉移的癥狀，對患者的健康產生不利的影響[1-2]。因此為避免患者病情的進一步加重，需及時給予患者手術治療。腹腔鏡手術屬于一種微創手術方式，與常規的開腹手術比較，具有創傷較小、術后疼痛較輕、胃腸功能恢復更快等特點[3]。然經臨床實踐發現[4]，該方式因無法直接用手觸碰瘤體，當其體積較小或位置較偏時難以進行有效的定位進而轉為開腹治療，無形之中增加患者的痛苦。而隨著超聲內鏡（EUS）技術的日益普及，SMT的檢出率大幅提高，該技術不僅可以清楚地展現患者體腔內各組織的形態，還可以對其病灶進行實時掃描，通過與腹腔鏡的聯合使用可以取長補短，充分發揮各自的優勢[5-6]。基于此，本研究探討雙鏡聯合使用的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的100例SMT患者為研究對象。依據手術方法，將其分為對照組和研究組，每組50例。納入標準：①符合《中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識（2018版）》[7]中關于SMT的診斷標準；②經內鏡和病理檢查確認患者腫瘤源于胃腸道黏膜下層；③所有患者均在知情的前提下參與本研究，已簽署相關知情文書。排除標準[8]：①無法進行EUS輔助治療或存在腹腔鏡手術禁忌證；②年齡＞70歲；③并發嚴重的腦、心、肺等重要臟器病變；④多發性腫瘤；⑤患有腹腔鏡手術和EUS檢查禁忌證或凝血功能障礙。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 采用日本生產的Olympus GIF-H290、H260Z、HQ290型電子胃鏡和Olympus EV-290超聲主機，超聲微探頭2R（12 mHz）及3R（20 mHz），EUS圖像處理裝置EU-ME1。腔鏡：Olympus-腹腔鏡系統和攝像系統-S190。

1.2.2 手術方式 對照組采用腹腔鏡手術治療，患者全麻后協助患者取仰臥位，建立氣腹，常規四孔法進入腹腔，維持氣壓在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），定位病灶后，游離周圍組織，切除病灶。對于生長在腔外的病灶則進行楔形切除；對于由賁門延伸至胃底的病灶則進行胃腫瘤外翻切除術，不做淋巴結清掃，對病灶組織進行病理檢查，確定腫瘤的性質。

表1 兩組一般資料比較

研究組采用EUS下輔助腹腔鏡切除治療，具體操作包括：協助患者取仰臥位，給予患者氣管插管及全麻。在手術開始前，并排擺放腹腔鏡和胃鏡主機，內鏡助手站在患者的頭部，將內鏡口墊放置在氣管插管的咬口旁，在內鏡的直視下插入胃鏡，并且通過胃鏡檢查患者的上消化道，確定病灶的具體位置，同時結合EUS探查病灶地侵犯范圍和浸潤深度。然后再內鏡的直視下對病灶注射美蘭色素，而腹腔鏡手術則對注射區域進行鉗夾，在患者的腹腔內與胃鏡確認病灶位置后，利用縫線進行牽拉，將其視為腫瘤定位的標記，隨后利用腹腔鏡進行壁外剝離，而EUS輔助觀察腫瘤的層次，確保腫瘤切除的完整性，切除的標本快速性冰凍切片進行病理檢查。

1.3 觀察指標

分別于患者手術前和手術治療1個月后（治療后）進行胃腸黏膜功能檢查，抽取患者空腹時的靜脈血液3 mL，選用賽默飛世爾微量離心機Scientific Sorvall Legend Micro 17R（滬械注準：20182400073）進行離心處理（離心速度為3500 r/min、離心時間為15 min，離心半徑為8 cm），分離血清后置于-20℃冰柜中保存待查，采用上海酶聯生物科技有限公司研發的人胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（貨號：ml037658）、PGⅡELISA試劑盒（貨號：ml037635）和人胃泌素17（G-17）ELISA試劑盒（貨號：ml037633）測定患者PGⅠ、PGⅡ、胃蛋白酶原比值（PGR）和G-17的水平[9]。另外詳細記錄兩組的治療情況，主要包括手術中切口長度、手術時長、術中失血量和住院總時長；同時記錄兩組術后并發癥的發生情況[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胃腸黏膜功能比較

治療前，兩組PGⅠ、PGⅡ、PGR和G-17水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PGⅠ、PGR水平高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；兩組PGⅡ、G-17水平低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能比較（）

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能比較（）

注：t1值、P1兩組治療前比較；t2、P2值兩組治療后比較。PG：胃蛋白酶原；PGR：胃蛋白酶原比值；G-17：胃泌素-17

2.2 兩組臨床指標比較

研究組切口長度、術中失血量小于對照組；手術時長、住院總時長短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標比較（）

表3 兩組臨床指標比較（）

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

近年來，伴隨著醫療技術的不斷發展，內鏡技術和腹腔鏡技術在臨床均得到廣泛的應用，在多種胃腸道疾病的治療中也發揮顯著功效[11]。但臨床研究發現[12-14]，腹腔鏡在實際運用的過程中缺少精細的觸覺反饋，在手術過程中存在對病灶定位不準確的缺陷；而內鏡則可以有效彌補這一缺陷。其中消化內鏡可以通過色素染色確定病變范圍，而EUS則可以清晰地展現病變的深度，并且借助在內鏡下的電切、電凝、套圈結扎、黏膜剝離術、黏膜切除術和內鏡隧道技術等多種方式完整地切除病灶進行病理檢查，在確定病變性質方面準確性更高[15]。另外使用內鏡進行病灶切除可將切除深度達到淺層固有肌層，減少腫瘤病灶的殘留，降低疾病的復發率，但是對于體積較大的良性病灶，單純使用內鏡切除的方式仍會存在病灶切除不完整、手術時間較長，并發癥發生風險較高等劣勢，在此基礎上聯合腹腔鏡治療則可以達到優勢互補，有效切除胃腸道巨大的良性病灶[16-17]。基于此，本研究選取100例SMT患者展開研究，探討EUS聯合腹腔鏡治療的臨床效果。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

SMT屬于一種特殊的腫瘤類型，最常見的是胃間質瘤，該疾病在發病早期階段缺乏特殊的臨床表現，只有部分病灶直徑在2 cm以上的患者會出現進食梗阻的現象[18]。并且經臨床研究發現[19-21]，對于瘤體直徑在5 cm以下的患者，在經過CT、EUS檢查后無壞死、出血、邊界不清等癥狀后可直接通過內鏡切除，而腹腔鏡手術則更適用于瘤體直徑在2 cm以下、向腔內生長的患者。然而對于賁門或胃底黏膜下直徑在2 cm以上的腫瘤無論是單獨采用EUS治療，還是單獨采用腹腔鏡治療均存在一定的劣勢，例如單純使用腹腔鏡治療難以對瘤體進行精確的定位，容易破壞胃部的正常結構，增加吻合口狹窄、腔內出血等并發癥，若患者病灶發生在胃前壁則會直接影響手術操作；而單獨使用EUS治療則會存在難以控制出血、瘤體剝離困難等問題，影響患者的穿孔縫合，延長患者的手術時間等[22]。因此本研究提倡將腹腔鏡和EUS聯合使用，可以有效拓展SMT患者的手術范圍。本研究結果顯示，研究組切口長度、術中失血量小于對照組；手術時長、住院總時長短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。提示雙鏡聯合的治療方式可以有效保障手術治療的順利開展。究其原因可以發現，EUS和腹腔鏡聯合使用可以對SMT患者的病灶進行準確定位，充分暴露手術視野，確保病灶組織及其邊緣均在醫師可操作的范圍內，而且在腹腔鏡的監視下，可以有效預防手術過程中穿孔和出血癥狀的發生，而EUS輔助可以對手術殘端進行檢查，盡最大可能保障胃壁的完整性，因此雙鏡聯合使用可以在快速、完整切除病灶的同時，有效控制患者的出血情況，減少術后并發癥的出現[23]。

另外，在患者術后為保障其治療的安全性，仍需加強患者術后的相關護理干預。患者術后臥床12 h，禁食24 h，術后第3天給予適量流質食物，之后再逐漸過渡到半流質、軟食和正常飲食。同時叮囑患者術后15 d內禁止劇烈運動，密切監測生命體征，適當抬高腿部，促進下肢靜脈血液回流，預防靜脈血栓的形成，并且適當給予患者一定的疼痛干預，從而避免引發患者機體的應激反應[24-26]。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。除此以外，本研究還發現，治療后研究組胃腸黏膜功能各指標改善情況優于對照組，推測其原因可能與手術過程中對病灶的精確定位有關，可以避免切除過多的正常組織，在保障微創治療效果的同時保障患者治療的安全性，促進患者盡早康復。

綜上所述，對SMT患者開展腹腔鏡和EUS聯合治療有助于發揮彼此在手術治療方面的優勢，充分遵循精確定位、精準切除和最小創傷的宗旨，在保障患者治療效果的同時，促進患者盡早恢復，臨床治療優勢顯著，值得推廣實施。