益氣活血法對舒張性心力衰竭氣虛血瘀證患者的影響

劉曉霞 王 君 沈曉旭

1.河北省廊坊市中醫醫院心內科，河北廊坊 065000；2.北京中醫藥大學東直門醫院心內科，北京 100700

舒張性心力衰竭（DHF）約占全部心力衰竭的30%，好發于中老年女性[1]。西醫常采用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及利尿劑等藥物治療，以逆轉左室肥厚，改善心肌缺血，但對逆轉DHF病變進展收效有限[2]。中醫學上依據癥狀將DHF歸于“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇，認為心主血脈，氣為血帥，氣血虧虛，心氣不足，遂致脈道不利，瘀血阻滯脈絡，心絡不通，故生心悸，總結該病病機主要與氣虛血瘀有關，需重視益氣活血、養心通絡[3]。益腎強心湯為常用益氣活血方，重視強心利水、益氣溫陽、養心通絡。研究證實其可改善慢性心力衰竭患者心功能[4]。為探究益氣活血法即益腎強心湯治療氣虛血瘀證DHF的臨床價值，本研究對89例患者展開隨機對照研究，從中醫證候積分、療效、心功能、心室重構及細胞因子等方面探究其治療的可行性，以期為DHF中醫治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年11月河北省廊坊市中醫醫院（以下簡稱“我院”）心內科收治并符合納入與排除標準的氣虛血瘀證DHF患者89例，按就診奇偶數將其分為對照組（44例）和觀察組（45例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

西醫滿足全國心力衰竭學術會議通過的左室DHF診斷標準[5]：存在引起左室舒張功能障礙心血管疾病，伴呼吸困難等心力衰竭癥狀，影像學檢查存在肺淤血，左室射血分數（LVEF）＞50%；中醫診斷滿足《實用中醫診斷學（精）》[6]中DHF診斷標準，辨證屬氣虛血瘀證：以心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛為主癥，胸水、小便短少、脘腹脹滿為次癥，舌淡紫，有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準

滿足DHF中西醫診斷標準；年齡40～77歲；紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；自愿受試，已簽署知情同意書；入組前未接受其他抗心力衰竭治療。

1.4 排除標準

重度心力衰竭；非缺血性心臟病所致心力衰竭；嚴重心肺肝腎功能不全；無法控制高血壓；急慢性感染；過敏體質或存在任何服藥禁忌；3個月內參與其他臨床試驗；經評估依從性差，無法配合調查。

1.5 方法

對照組參照指南[7]給予西醫基礎對癥治療，在戒煙、調整飲食（控制鈉攝入）、保持充足睡眠時間、限制體力活動、控制原發病的基礎上，給予西醫抗心力衰竭治療。觀察組在此基礎上加用中醫益氣活血法治療，采用益腎強心湯[8]口服，組方：黃芪25 g，山茱萸20 g，白芍、附子、人參、白術、澤蘭、茯苓、葶藶子、當歸各15 g，生姜6 g。水煎服，取汁200 mL，早晚2次溫服。兩組療程均為8周。

1.6 觀察指標

以下各觀察指標均于治療前、治療8周評估。①中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評估治療前后患者心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛等證候積分的變化，按0分（無癥狀）、2分（輕度癥狀）、4分（中度癥狀）、6分（重度癥狀）四個等級進行評估。②心功能指標：參照紐約心臟病協會分級標準進行心功能分級[10]。Ⅰ級，日常生活不受影響；Ⅱ級，輕度體力受限，休息時無癥狀，一般體力活動可引起癥狀；Ⅲ級，體力受限明顯，休息時無癥狀，小于一般體力活動可引起癥狀；Ⅳ級，無法從事任何體力勞動，休息狀態下有心力衰竭癥狀，體力活動后加重。采用超聲心動圖（美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲心動圖儀）測定LVEF及二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）與舒張中晚期血流峰值速度（A），計算E/A比值。并進行6 min步行試驗（6MWT），記錄步行距離。③心室重構指標：采用荷蘭Philips IU Elite超聲心動圖測定左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、舒張末期室間隔厚度（IVST），計算左心室質量指數（LVMI）[11]。④細胞因子指標：采集外周肘靜脈血，采用放射免疫法測定高敏C反應蛋白（hs-CRP）（試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司，貨號F4531）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平（試劑盒購自上海古朵生物科技有限公司，貨號GD-nv0004）；采用酶聯免疫吸附測定法測定肌鈣蛋白I（cTnI）（試劑盒購自美國BioLegend公司，貨號xyA564Ge）、血管性假血友病因子（vWF）水平（試劑盒購自上海莼試生物技術有限公司，貨號CS11232）。

1.7 療效判定標準

治療8周后評估療效。顯效：癥狀及體征基本消失，心功能分級達到Ⅰ級或較基線提高2級，中醫證候積分較基線減少＞70%；有效：癥狀及體征明顯改善，心功能分級較基線提高1級，中醫證候積分減少30%～70%；無效：癥狀、體征及心功能分級無明顯變化，中醫證候積分減少＜30%[12]。

1.8 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料經檢驗均符合正態性與方差齊性，用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前，兩組心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組心悸氣短、氣喘、胸悶隱痛、神疲乏力、胸脅脹痛積分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（分，）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較

2.2 兩組患者治療后療效比較

治療后，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后心功能指標比較

治療前，兩組心功能分級、LVEF、E、A、E/A及6MWT比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組心功能分級、E/A高于治療前，E快于治療前，6MWT長于治療前，且觀察組心功能分級、E/A高于對照組，E快于對照組，6MWT長于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后心室重構指標比較

治療前，兩組LVEDd、LVEDV、IVST及LVMI比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組LVEDD、IVST短于治療前，LVEDV小于治療前，LV-MI低于治療前，且觀察組LVEDD、IVST短于對照組，LVEDV小于對照組，LVMI低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療前后心功能指標比較

表5 兩組患者治療前后心室重構指標比較（）

表5 兩組患者治療前后心室重構指標比較（）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較。LVEDD：左室舒張末期內徑；LVEDV：左室舒張末期容積；IVST：舒張末期室間隔厚度；LVMI：左心室質量指數

2.5 兩組患者治療前后細胞因子水平比較

治療前，兩組cTnI、hs-CRP、AngⅡ及vWF比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療8周，兩組cTnI、hs-CRP、AngⅡ、vWF水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表6。

3 討論

對于DHF，西醫上多根據可能引起心臟結構或功能改變的病因進行對癥治療，配合利尿劑減輕心臟負荷，β 受體阻滯劑抑制心室重構，鈣離子阻滯劑擴張冠脈，改善心室舒張功能，血管緊張素轉換酶抑制劑控制病變進展。但對糾正左室松弛、提升順應性作用不明顯[13]。近年來越來越多的證據顯示，在常規西醫治療的基礎上加用中醫藥辨證論治，更利于改善心力衰竭，提升心室順應性[14-17]。但前期報道未細分心力衰竭類型，對單獨DHF中西醫結合報道較少。中醫學多依據DHF癥狀將其歸于“心悸”“喘證”等范疇。《內經》載：“脈痹不已，復感邪，心內舍……心痹者脈不通，心下鼓，暴上氣而發為喘證。”[18]《靈樞》曰：“夫脹者，氣短煩心，坐臥不安。”[19]《諸病源候論》云：“痰濕入經絡，唾短氣，腰背痛，上氣頦逆，不得臥，形如腫。”[20]均對其癥狀表現進行描述，包括氣短、喘證、心煩、水腫等。對其病機，《內經》指出：“心主血脈，氣為血帥，氣暢則行血、攝血，心氣虧虛，運血無力，血脈痹阻，遂致心衰。”認為心力衰竭病位在心，累及腎、脾、肺，氣血耗損，陰陽虧虛，臟腑功能失司，心失營運，發為心力衰竭。氣虛、氣滯為根本，心氣不足，心陽不振，運血無力，氣滯血瘀，肝失疏泄，脾運不健，腎氣不足。以氣血陰陽虧虛為本，血瘀、痰濁阻滯為標，辨證以氣虛血瘀多見，治療需重視益氣活血、溫陽強心、利水散瘀。

表6 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（）

表6 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（）

注：t1、P1代表兩組治療前比較，t2、P2代表兩組治療8周比較。cTnI：肌鈣蛋白I；hs-CRP：高敏C反應蛋白；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ；vWF：血管性假血友病因子

益腎強心湯屬于典型的益氣活血強心方，以黃芪、山茱萸等為君藥，其中黃芪行氣利水，山茱萸補益肝腎；以人參、附子、茯苓、白芍、葶藶子、當歸為臣藥，人參滋補元氣，附子溫振元陽，茯苓、白芍健脾化濕，利水滲濕，葶藶子下氣行水，定喘祛痰，當歸補益氣血；佐以澤蘭散瘀行氣，生姜溫陽散寒。諸藥合用，共奏益氣活血、利水滲濕、溫陽補腎、化瘀強心之效。現代藥理研究證實，附子、人參、葶藶子均存在強心功效，可強化心肌收縮力，增加心臟輸出血量[21]；山茱萸可減輕心臟負荷，黃芪可促冠脈擴張及心肌收縮，改善心室功能[22]。筆者前期研究發現將益腎強心湯用于慢性心力衰竭治療中可提高患者心功能[23]。本研究中，對照組予西醫對癥治療，觀察組加用益腎強心湯治療，結果發現，觀察組中醫證候積分改善情況、療效、心功能分級情況均優于對照組，支持上述結論，提示西醫常規治療基礎上加用益氣活血法具有增益作用，更能改善患者的心功能。考慮機制：加用益氣活血法重視辨證論治，全方補虛為本，標本兼顧，共同改善患者DHF癥狀及心功能。

本研究結果顯示，治療前，兩組DHF患者LVEF處于正常范圍，而E下降，E/A降低，6MWT縮短，同時心室重構指標中以左室舒張功能受損明顯，支持張松等[24]的結論，符合DHF臨床特點。治療后，觀察組左室舒張期充盈改善，心室重構減輕，心室舒張功能改善，LVEDD、LVEDV、IVST及LVMI改善情況均優于對照組，提示加用益氣活血法更利于改善患者心室舒張功能，逆轉心室重構。考慮機制為加用益氣活血法中益腎強心湯，可行氣活血，擴血管，改善心肌組織血流灌注，減輕左室舒張期壓力、體循環血管阻力，有助于防止心室重構，改善左室舒張功能，減輕心室肥厚。此外，cTnI為反映心肌受損的敏感指標；hs-CRP與機體炎癥反映程度密切相關[25]；AngⅡ則為強效血管收縮因子，可引起小動脈收縮，造成血管阻力上升，參與心功能受損過程[26]；vWF已被證實與急性冠脈綜合征、動脈粥樣硬化密切相關，可與膠原、血小板結合，介導血栓形成，誘導心血管病變[27]。治療后，觀察組以上因子水平均低于對照組，提示加用益氣活血法更能減輕心肌組織及全身炎癥反應，抑制血管收縮，減少血管阻力，提升心室順應性，改善心功能。

綜上所述，益腎強心湯較單獨西醫對癥治療更能改善氣虛血瘀證DHF患者的心功能，減輕左室重構及心肌炎癥反應，改善心臟微循環，提高左室舒張功能、心室順應性。但本研究樣本量少，觀察時間短，對其遠期效果有待加大樣本量、延長隨訪時間展開前瞻性隨機對照研究進一步論證。