多模式鎮痛技術在單胎橫切口剖宮產術中的鎮痛效果

李 佳 沈明坤

1.江蘇省無錫市惠山區第三人民醫院麻醉科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇無錫 214000

剖宮產是一種重要的輔助性分娩術式，被廣泛用于難產、產科綜合征等疾病，可有效挽救圍生兒生命[1]。目前，臨床常用的剖宮產入路方案有橫切口及縱切口兩種，由于橫向切口與下腹皮膚紋理走向一致，患者術后疤痕更小，美學外觀更優，因此橫切口剖宮產手術逐步成為臨床首選[2]。但橫切口剖宮產手術依然屬于侵入式操作，患者術中及術后疼痛明顯，因此選擇何種鎮痛模式成為橫切口剖宮產施術要點之一[3]。多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA）是一種聯合具有多種機制作用的鎮痛藥物及多種鎮痛方法的鎮痛方案[4]。本研究分析MMA技術在單胎橫切口剖宮產手術患者的鎮痛效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月江蘇省無錫市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的擇期單胎橫切口剖宮產手術患者94例，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各47例。其中觀察組年齡22～36歲，平均（28.01±4.12）歲；孕齡37～41周，平均（39.25±1.45）周。對照組年齡22～36歲，平均（27.94±4.23）歲；孕齡37～41周，平均（39.22±1.46）周。納入標準：①美國麻醉醫師學會分級為Ⅰ～Ⅱ級；②初產婦；③單胎；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常；②合并心臟、肺、腎、神經系統等疾病；③妊娠并發癥；④有長期服用鎮痛藥、鎮靜藥史。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[5]的要求，經我院醫學倫理學委員會批準進行。

1.2 方法

兩組患者送入手術室后，均給予常規外周靜脈通路建立的操作，同時給予500 mL林格液（中國大冢制藥有限公司，生產批號：20170801）靜滴，吸氧（流量設置為3 L/min）。囑患者左側臥，采取腰硬聯合麻醉方式，麻醉平面設置在T6以下。

對照組采用傳統模式鎮痛：給予4.5 mL 2.0%利多卡因麻醉誘導5 min后，選用地佐辛0.4 mg/kg（揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，生產批號：20170602）維持，患者皮下縫合前選用8～10 mL 0.2%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產批號：20161018）對手術切口進行局部浸潤麻醉，并于斷臍后選用地佐辛0.1 mg/kg進行靜滴，術后給予患者0.4 mg/kg地佐辛靜脈鎮痛。

觀察組采用MMA技術鎮痛：誘導及維持方案、皮下縫合及斷臍后麻醉方案同對照組。術后鎮痛方案為25 mg地佐辛+4 mg布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170523）+16 mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，生產批號：20170417）加生理鹽水到60 mL。

1.3 檢測方法

抽取患者術前及術后24 h的肘靜脈血5 mL，選用安徽中科中佳KDC-1044型高速離心機，設置離心半徑為10 cm，經6000 r/min離心15 min，收集血清樣本，選用酶聯免疫吸附法試劑盒檢測患者β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）（南京森貝伽生物科技有限公司；生產批號：SBJ-E005）、神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）（南京森貝伽生物科技有限公司；生產批號：SBJ-H0533）表達水平，根據對應試劑盒說明書進行操作。

1.4 觀察指標

采用視覺模擬評分（VAS）[6]評價患者術后2、12、24 h時靜息痛、運動痛，分數越低疼痛越輕。記錄患者初次哺乳時間、不良反應（嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈）發生情況。采用自擬滿意度評分評價鎮痛滿意度，參考VAS，賦值為0～10分，0分表示極度不滿意，2分表示不滿意，4分表示不太滿意，6分表示滿意，8分表示很滿意，10分表示非常滿意，患者按照自身滿意情況進行評分，分數越高越滿意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量指標采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量的數據資料采用重復測量方差分析。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS比較

整體分析發現：兩組術后靜息方面、運動痛的VAS組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后12 h的靜息痛、運動痛VAS高于術后2 h（P ＜0.05），術后24 h的靜息痛、運動痛VAS均低于術后2 h（P ＜0.05）；組間比較：觀察組術后12、24 h時靜息痛、運動痛VAS均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術前及術后24 h疼痛應激因子水平比較

兩組患者術前β-EP、NPY水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后24 h，兩組β-EP、NPY水平均高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組VAS比較（分，）

表1 兩組VAS比較（分，）

注：與本組術后2 h比較，*P ＜0.05；與同一時間點對照組比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

表2 兩組術前及術后24 h疼痛應激因子水平比較（）

表2 兩組術前及術后24 h疼痛應激因子水平比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。β-EP：β-內啡肽；NPY：神經肽Y

2.3 兩組初次哺乳時間、滿意度評分比較

觀察組初次哺乳時間短于對照組，滿意度評高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組初次哺乳時間、滿意度評分比較（）

表3 兩組初次哺乳時間、滿意度評分比較（）

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

MMA是一種新型的鎮痛方案，核心在于借助不同給藥方案，聯合應用多種不同作用路徑的麻醉藥物來綜合鎮痛[5-6]。本研究通過比較兩組術后鎮痛療效發現，觀察組術后12、24 h時靜息痛、運動痛的VAS低于對照組，顯示MMA技術具有更高的鎮痛價值，其機制可能為：①硬膜外鎮痛療效雖安全可靠，但其作用范圍狹窄，并且伴有一定的不良反應發生率，麻醉管理困難，患者總體滿意度較差[7-8]。而加用切口局部浸潤麻醉不但可在早期形成鎮痛療效，同時還可降低術后鎮痛藥物需求量，這對降低患者不良反應發生率具有重要意義[9-10]。②利多卡因為酰胺類局部麻醉藥，靜脈給藥后可對神經系統起到興奮及抑制的雙重功效，藥物濃度較低時，利多卡因可生成鎮痛、嗜睡等功效，當劑量增大時，其作用及毒性將增強，甚至引發驚厥[11]。而地佐辛屬于阿片受體激動劑，其鎮痛療效具有劑量依賴性，同時還存在封頂效應，患者成癮率低[12-14]。

剖宮產術后切口及宮縮疼痛將導致患者焦慮，交感神經興奮，以及兒茶酚胺合成量上升等病理、生理變化，最終影響患者催乳素的合成量[15-17]。而分娩后2 h是催乳素合成高峰期，同時也是初乳分泌的必要條件[18]。本研究中，觀察組初次哺乳時間短于對照組，滿意度評分高于對照組，提示MMA技術可有效加快剖宮產術后患者初乳分泌，改善母嬰生活質量及滿意度，其機制可能與MMA技術可有效調節患者內分泌水平有關。β-EP是內源性嗎啡樣物質的一種，由31個氨基酸組成，其相對分子量約為3400。β-EP存在于多種組織、器官內，包括神經系統、消化系統及內分泌器官等[19-20]。β-EP具有鎮痛，促生長素、催乳素表達等功能。β-EP還可抑制運動頻率及幅度，也是腎臟營養激素的一種[21-22]。最新研究[23-24]顯示，β-EP與機體體溫調節有關，同時還是中樞神經及免疫系統間體液介質傳遞的重要調控因子。NPY是多肽家族成員之一，具有抗焦慮、抗癲癇功能，同時還可抑制肌肉和交感神經等的興奮性[25]。外周系統內的NPY則具有正向刺激作用，可與兒茶酚胺、糖皮質激素協同介導應激反應[26-28]。β-EP、NPY的大量釋放可加劇感官疼痛[29]。本研究中，觀察組術后24 h時β-EP、NPY水平顯著低于對照組，提示MMA技術可通過抑制β-EP、NPY等疼痛應激因子表達來形成鎮痛療效。比較兩組不良反應發生情況，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），提示MMA技術安全性更高。

綜上所述，MMA技術是一種安全可靠的單胎橫切口剖宮產手術鎮痛方案，可有效抑制β-EP、NPY等疼痛應激因子表達，并加速患者初乳分泌，提升母嬰生活質量，且安全性高。但由于基礎條件不足，本研究依然存在以下不足：①納入樣本總量較低；②取樣地域狹窄。