全科住院醫師規范化培訓指導醫師績效考核體系的探索

高艷華 李亞男 樊 凡 皮玲玲 陳 菲 葉歡歡 葉 芳

1.清華大學附屬垂楊柳醫院科研教學部，北京 100022；2清華大學附屬垂楊柳醫院血液科，北京 100022

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的一個重要階段，對于培養臨床高層次醫師、提升醫療質量起著重要作用。住院醫師培訓在培養醫務人才和醫療隊伍建設中具有重要的地位，并且住院醫師規范化培訓能夠明顯提高住院醫師臨床專業知識和技能操作的掌握，其教育效果已得到臨床證實[1-3]。住院醫師規范化培訓過程中，帶教師資的綜合能力和素質，是培養合格住院醫師的重要保障，也是關系到住院醫師規范化培訓質量的重要因素[4]。在各級各類住院醫師規范化培訓的評估中，師資管理均占據重要一席。全科醫生規范化培訓旨在為基層培養具備高尚職業道德和良好素養，掌握全科專業知識、技能及溝通合作技巧，能夠在基層獨立開展全科醫療工作的合格的全科醫生[5]。全科專業住院醫師規范化培訓存在范圍廣、專業性強等特點，全科住院醫師規范化培訓的指導醫師易出現積極性不高、全科理念不突出等問題。

北京市衛健委科教處對全市48家培訓基地的364名師資進行了橫斷面調查的結果顯示[6]，影響師資帶教投入前3位的因素分別是醫療工作（58.52%）、個人興趣（44.51%）與教學硬件（44.51%）；武漢大學中南醫院在對心內科帶教教師的訪查中發現[7]，因臨床工作繁忙，壓力大，同時還要承擔其他層次的教學任務，完成個人科研、晉升的需求等各種“繁雜”的工作，導致部分師資對住院醫師帶教工作的熱情不高。有學者認為[8]，若能提高培訓提供者、實施者和培訓對象的積極性和內在動力，即采用一定的激勵措施，將會把建設優秀培訓基地、培訓優秀住院醫師變成培訓基地、指導醫師和住院醫師的內在驅動和自覺自愿行為，則將收到比預期更好的效果。因此，為進一步提高全科專業住院醫師規范化培訓師資的帶教質量，迫切需要在指導醫師的考評體系中引入住院醫師規范化培訓績效考核體系，從而調動住院醫師規范化培訓帶教醫師的主觀能動性，激發教學積極性，培養高水平師資隊伍，進一步提高住院醫師規范化培訓質量[9-13]。目前，住院醫師規范化培訓績效考核的相關論文多圍繞以住院醫師為評價對象進行考核，對住院醫師指導醫師，尤其是全科醫學專業指導醫師的績效考核評估研究很少，尚無文獻系統論述。本研究依據并參考國家和北京市基地再認定評估、動態評估、《住院醫師規范化培訓細則》[14]和《北京市住院醫師規范化培訓指導醫師管理辦法》[15]等評估指標中對師資隊伍、培訓過程的要求，結合全科醫師培養特點，自2017年7月起構建全科專業住院醫師規范化培訓指導醫師績效考核體系。分別從帶教老師職責（即崗位履職）和教學活動兩個方面共構建了14個三級指標，以考核住院醫師規范化培訓指導老師的帶教過程。本研究旨在提升住院醫師規范化培訓指導醫師的主觀能動性，激發教學積極性，進一步提高住院醫師規范化培訓質量。同時，2017年9月開始，以北京某三級綜合醫院的全科專業基地為試點應用本研究的績效考核體系。

1 指導醫師績效考核體系

指導醫師是指培訓基地中相關科室內負責對輪轉至本科室的住院醫師進行思想和業務指導的在職醫師[16]。由于教學角色和身份不同，指導醫師可分為教學主任、教學秘書、指導老師、其他醫師/技師/藥師。在輪轉科室層面，住院醫師規范化培訓的教學過程，一方面是指導老師和學生的一對一帶教過程和所在臨床科室提供相應的教學環境和支持；另一方面是住院醫師參與臨床科室內組織的系列教學活動，如教學查房、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）考核等。兩者密切關聯，對于全科專業住院醫師規范化培訓學員的培養缺一不可。基于此，本研究通過文獻分析等方法從崗位履職和教學活動兩大方面構建了指導醫師績效考核體系，以規范、評估全科專業住院醫師在各臨床科室輪轉過程的教學管理過程。

設定每個月帶教一名全科住院醫師的績效考核滿分為100分。其中，崗位履職50分，教學活動50分。住院醫師規范化培訓相關教學崗位包括教學主任、教學秘書和指導老師。因培養要求不同，教學活動有病房和門診之分。根據《住院醫師規范化培訓細則》中全科專業培養要求，外科、骨科、婦產科、中醫科等科室輪轉門診，心內科、呼吸科、內分泌科、神經內科等科室輪轉病房。由于病房和門診的教學環境、教學方式等均不相同，其師資績效考核要求不完全一致，在本研究中根據其特點分別論述病房和門診輪轉的教學活動要求。

1.1 崗位履職

指導醫師的崗位履職情況是臨床科室和指導老師的共同結果，需要臨床科室提供良好的教學環境和氛圍，因此，教學主任、教學秘書和指導老師均需盡職盡責。根據以上三種教師角色對培養全科住院醫師規范化培訓醫師的貢獻度，設定其履職要求和滿分分數：科室主任履職滿分15分，教學秘書履職滿分10分，指導老師履職滿分25分。設定崗位職責，如均滿足則滿分，否則酌情扣分。滿分是按每月帶教一名全科住院醫師核算。見表1。

表1 崗位履職

1.2 教學活動

1.2.1 病房教學活動 根據病房輪轉的特點，設置適合病房輪轉的8種教學活動，涵蓋了培訓與過程考核。已有研究證實[17-21]，Mini-CEX作為形成性評價的工具，能夠系統、客觀、科學地評價住院醫師的臨床綜合技能，并能提高住院醫師的學習和培訓效率。教學查房是臨床與教學的結合，是對課堂教學的補充和延伸，更是培養醫師臨床診療思維能力和臨床實踐能力的有效途徑[22-23]。另外，科研培訓是加分項，住院醫師在完成培訓過程中，最重要的是其臨床思維的培養和診療過程的訓練，但是臨床科室的日常科研活動比較豐富，住院醫師在完成培訓任務要求的同時，接受科研培訓，提升其科研能力，可為結束培訓后的工作提供基礎。因此，根據全科醫師培養特點，病房輪轉的教學活動及其要求見表2。滿分是按每月帶教一名全科住院醫師核算。

1.2.2 門診教學活動 與病房教學比較，門診的輪轉不能完成教學查房、住院病歷書寫等內容。因此，在門診教學指導醫師績效考核體系中去掉教學查房和病歷修改的教學活動。保留其他教學活動，共6項。見表3。滿分是按每月帶教一名全科住院醫師核算。

表2 病房輪轉的教學活動及其要求

2 討論

自2017年9月起，本研究的全科住院醫師規范化培訓指導醫師績效考核體系在北京某三級綜合醫院的全科專業基地應用。該醫院共認定171名指導醫師，全科住院醫師在該醫院共輪轉20余個臨床科室。通過現場督導、資料審閱等方式應用本研究的績效考核指標體系，隨著北京市衛健委科教處組織使用住院醫師規范化培訓管理信息系統，登記手冊的登記方式逐步轉為線上應用。因此，應用本研究的績效考核指標體系進行考核的方式多樣化，包括線上和線下2種方式。考核結果主要應用于帶教老師的帶教評價，規范帶教活動。實踐反饋，各輪轉科室的教學主任、教學秘書和指導老師的履職情況良好；門診和病房的多項教學活動均能按照要求有效開展，如病例討論、小講課、Mini-CEX考核。通過本研究的績效考核體系進行院級、專家組督導，各輪轉科室帶教活動的頻次和質量均得到有效改善。但是，教學活動中的科研培訓完成情況不樂觀，大部分科室未能完成這部分內容。這種情況反映了指導醫師注重培養全科住院醫師的基本醫療知識、醫療技能、臨床思維等，但是沒有重視全科專業住院醫師的科研素質培養。這可能與該院全科住院醫師均為本科學歷、科研基礎薄弱有關，指導老師更重視基本醫療能力的培養。在研究過程中，筆者認識到只有把住院醫師規范化培訓的質量納入醫院的考核和評價體系中，才可能將住院醫師規范化培訓指導醫師從繁重的臨床醫療工作中解脫出來，專注于住院醫師培訓質量[6]。

表3 門診輪轉的教學活動及其要求

本研究建立的全科住院醫師規范化培訓指導醫師績效考核體系適用于門診和病房教學，且從崗位履職和教學活動兩個維度評價指導醫師的帶教過程，考核角度較為豐富和全面。考核結果適用于對指導醫師個人、臨床科室評價，如帶教費核算、職稱晉升考核、評優評先進等多方面[24-25]。在本研究績效考核的基礎上，形成科學的獎懲機制，引入適度的競爭機制，有助于調動帶教師資的主觀能動性，提高住院醫師規范化培訓教學質量。如考評成績較好的師資獲得更多外出學習、培訓以及出國交流的機會，可以優先被推薦學術團隊的任職，晉升晉級方面將師資在住院醫師規范化培訓方面進行的科研項目與論文成果等與專業成果等同對待。

本研究績效考核方法的應用離不開專業的考核與督導專家，組建與培養醫德高尚、公平公正、醫技精湛的考核專家組顯得極其重要[26]。為了更全面、更客觀地評估師資帶教水平，需要定期參加師資培訓，更新教學觀念與培訓考核方法。同時，培訓方式上需要根據不同專業、不同級別等采取分層培訓的方式，進行模塊專題培訓，如門診帶教、床旁考核學員、Mini-CEX形成性評價等。

本研究績效考核體系可用于教學工作量評估的參考模板，可以根據本科教育、研究生教育、繼續教育等不同教育階段的實際情況及特點補充條款，具有很好的實際意義和推廣價值。在全科住院醫師規范化培訓方面建立全面完善的制度、施行有效的培訓、建立客觀的評價體系、執行適宜的獎懲，可以促進師資隊伍建設，并保障培訓質量。因受時間所限，本研究建立的指標體系未包含指導老師教學成果、指導學生取得的成績、360°評估等內容[16，27]，希望在此后的研究中進一步擴展評價維度，作為加分項評價教學工作，以更全面、完整地評價指導醫師帶教工作，避免偏倚。