超聲定位技術在重度肥胖產婦行椎管內麻醉中的應用

韓 斌 徐銘軍 白云波

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京 100006

椎管內麻醉是剖宮產術首選的麻醉方式[1]，麻醉醫師根據體表標志觸診確定穿刺點，憑借黃韌帶突破感和阻力消失等技術確定硬膜外間隙[2]。由于產婦在孕期雌孕激素升高，導致水鈉潴溜，脂肪重新分布，妊娠末期肥胖癥產婦日趨增加；產婦體位擺放不理想、水腫、穿刺過程中產痛刺激引起體動等原因，無疑給常規硬膜外麻醉增加難度[3-4]。超聲輔助定位技術已經廣泛應用于各類穿刺操作[5-6]，能夠提高有創操作的安全性及成功率。一些學者已將超聲定位技術應用于椎管內麻醉，但對肥胖產婦的研究較少，缺少令人信服的統計數據[7-8]。本研究擬采用超聲輔助下椎間隙平面正中橫向掃描定位法指導椎管內麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2020年1月擇期行剖宮產術且實施腰-硬聯合麻醉80例重度肥胖產婦為研究對象。納入標準：①體重指數（BMI）≥35 kg/m2；②年齡20～35歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：①腰椎創傷、手術史以及脊柱畸形；②穿刺部位感染、凝血功能障礙、局麻藥物過敏等椎管內麻醉禁忌證；③伴有嚴重心肺肝腎等疾病。本研究經北京婦產醫院醫學倫理委員會批準，并與產婦及家屬簽署知情同意書。

依據隨機數字表法將產婦分為超聲組（40例）和對照組（40例），其中5例轉為全麻而退出研究。兩組年齡、體重、身高及BMI比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數

1.2 麻醉方法

超聲組取左側臥位，應用二維超聲儀（頻率3.5～5.0 MHz）。探頭縱向放置在脊柱底部，骶骨顯示為連續高回聲影像，逐漸向頭側移動探頭，通過計數椎間隙尋找L2和L3棘突；采用棘突平面橫向掃描法，確定L2和L3棘突的體表投射位置（巫師征，圖1），兩棘突之間即為L2～3間隙。采用椎間隙平面正中橫向掃描L2～3椎間隙，顯示椎管內特征性結構（貓臉征，圖2）。通過緩慢移動探頭，評估棘突間隙的距離，并測量黃韌帶與皮膚距離。最后分別在探頭的短邊和長邊的中點用水平線和垂直線標記，兩條線的交點即為穿刺點。在穿刺過程中，若連續3次不成功則改全麻，所有超聲及穿刺操作由同一醫生完成。

圖1 棘突平面橫向掃描

圖2 椎間隙平面正中橫向掃描

對照組采用體表標志定位法：兩側髂嵴最高點連線與脊柱的交點為L3～4椎間隙或L3棘突。進行常規腰-硬聯合麻醉。

1.3 觀察指標

①比較兩組穿刺情況，如穿刺時間、穿刺次數、進針深度；②比較兩組并發癥發生情況，如穿刺異感（下肢觸電感），術后腰痛，術后下肢感覺、下肢運動障礙的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺情況比較

超聲組穿刺時間短于對照組，穿刺次數少于對照組，差異均有統計學意義（均P <0.05）；兩組進針深度比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較（）

表2 兩組穿刺情況比較（）

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組均未出現術后尿潴留及下肢運動障礙。超聲組術后腰痛發生率較低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組穿刺異感及下肢感覺障礙發生率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

與觸診法相比，超聲輔助下椎管內麻醉可準確地預測硬膜外或鞘內間隙的深度，降低解剖標志難以識別患者的失敗風險，并減少穿刺相關并發癥[9-10]。但這些研究沒有將產科肥胖患者納入研究對象。孕產婦雌孕激素水平升高，導致水鈉潴留，脂肪增厚，更是增加了硬膜外麻醉穿刺的難度[11-12]，本研究采用橫切向超聲掃描技術，指導肥胖產婦行椎管內麻醉，確定最佳穿刺點，并預估硬膜外腔深度。

孕產婦的硬膜外間隙直徑小于非妊娠婦女，這些解剖學改變要求穿刺更加精確[13-14]。在本研究中探頭與脊柱縱軸垂直，避開棘突的阻擋，可明確穿刺方向及角度。在橫斷面上緩慢向頭尾側移動探頭，評估棘突間隙大小，最后可在合適位置顯示清晰的椎管內特征性結構，此時穿刺點為超聲探頭中心位置，穿刺針指向為超聲探頭方向[15-16]。傳統硬膜外穿刺的判斷標準包括注射生理鹽水無阻力、黃韌帶突破感等，但是這些主要依靠麻醉醫師的臨床經驗以及主觀判斷。在穿刺前通過超聲評估，有利于操作時判斷進針深度，有效減少穿破硬脊膜的風險，減少術后硬脊膜穿破后頭痛的發生率[17-18]。超聲的應用可提高麻醉穿刺的直觀性，縮短穿刺時間，提高麻醉的成功率[19-21]。由于探頭對組織的壓迫，以及用于距離測量的探頭角度與實際針頭插入角度之間的差異，超聲波往往會稍微低估皮膚至黃韌帶的實際深度。基于此，在穿刺過程中，當硬膜外針比超聲測量距離小0.5 cm時麻醉醫生應當開始進行阻力消失試驗，以減少穿破硬脊膜的發生。本研究結果顯示，超聲組穿刺時間短于對照組，穿刺次數少于對照組，說明超聲探查使穿刺過程變得直觀，明顯提高了穿刺操作的準確性及麻醉的成功率。

麻醉醫師另一個關注重點是椎管內麻醉相關并發癥的發生率[22-23]。包括穿破硬脊膜、血管和神經損傷等[24-25]。在本研究中，與對照組比較，超聲組術后腰痛發生率較低，提示超聲橫切掃描能夠準確的輔助硬膜外穿刺定位，提高穿刺成功率，減少穿刺次數[26]。

綜上所述，在肥胖患者中，超聲輔助下操作可以明顯提高椎管內麻醉的準確性，縮短穿刺時間，并減少硬膜外穿刺相關并發癥的發生，與傳統觸診定位法比較具有明顯優勢。