腎病患者用頭孢,最應該注意什么?

葉凌嘉

（樂山市五通橋區中醫院，四川 樂山 614000）

一、腎病與頭孢

（一）什么是腎病

腎病統指各種病因引起的急慢性腎功能障礙及腎臟損傷，一般多指慢性腎臟病（CKD，chronic kidney disease）。腎病的起因較多且復雜，常見起源如原發性或繼發性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、腎小管疾病、腎間質受損等。CKD病程多長達3個月及以上。臨床上常通過化驗尿白蛋白，沉渣管型，影像學檢查診斷此病。

患者因病情進展不同表現出不同程度的腎功能下降，通過計量腎小球濾過率（GFR[ml/(min·1.73m)]）將CKD分為5期。1期指GFR大于等于90，濾過率正常或輕度增高。2期指GFR輕度減低至大于60且小于90的區間內。3a期GFR值在45至60區間內，3b期GFR值在30至45區間。4期GFR值小于30且大于15，此時腎臟損傷極為嚴重，5期也叫腎衰竭期，此時GFR值小于15，多需要透析類替代性方案。CKD的等級提升，意味著腎病進展程度逐步加重，臨床表現隨之發生變化。CKD3期之前，患者癥狀較輕僅有腰酸乏力，甚至無明顯不適，或許有食欲不振、夜尿增多的表現，少數病人可有水腫、代謝性酸中毒及輕度貧血。此時患者多需要治療原發病，以限制蛋白攝入、控制血壓和減少蛋白尿為主，盡力延緩腎衰竭進展。CKD4期時，患者腎衰癥狀較為明顯，全身水腫嚴重不能平臥，患者生活明顯受影響，出現精神萎靡，此時患者需嚴格禁忌使用腎毒性藥物，可考慮替代治療。CKD5期最為嚴重，易危及生命，有時可出現急性心衰、嚴重高鉀血癥、精神異常等癥狀。患者多需要腎臟替代療法如透析療法，主要目標在于提高患者生活質量、延長壽命，條件允許下可行腎移植術。

（二）頭孢類藥物簡介

頭孢是天然頭孢菌素C經半合成改造其側鏈而得到的一系列頭孢類抗菌藥的總稱，首次發現于1948年。作為一種殺菌劑，頭孢的抗菌譜較廣，可以有效抑制菌群繁殖并殺死細菌。且較之易發生不良反應的青霉素，頭孢安全性更高。頭孢類藥物對于耐藥菌群也有較好的殺菌效果，只要致病菌對頭孢敏感就適用，但是亦需要避免濫用頭孢造成不良后果。

頭孢類抗菌素發展至今已有五代，抗菌效用各有差異。第一代頭孢發現最早，主要適用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌等革蘭陽性菌，有頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢乙腈等。

第二代頭孢較之于一代頭孢對殺滅革蘭陰性菌效果更好，更適用耐藥菌群且抗菌譜更廣，有頭孢呋辛鈉、頭孢孟多、頭孢克洛等。第三代頭較之于二代頭孢，對革蘭陰性菌效用更強，但是對革蘭陽性菌作用甚至弱于一代，擴大了抗菌譜，包括頭孢哌酮、頭孢地尼、頭孢曲松等。

第四代頭孢品種較新如頭孢匹羅在第三代的基礎上，增強了對葡萄球菌的抗菌作用。第五代頭孢如頭孢洛林、頭孢吡普等，最新一代頭孢的抗革蘭陽性菌作用強于前四代，且對于革蘭陰性菌也有較好的滅殺作用。

二、注意事項

頭孢類藥物主要經腎代謝，故有腎病的患者需嚴格注意控制用法用量，依據患者的GFR值適量應用。頭孢類的藥物化學結構類似青霉素類，雖過敏反應發生概率較低，亦需要謹慎應對。

第一、三代頭孢類藥物較之于二代和四代頭孢，更易發生干擾腎小管內酶活性的可能，但結果可逆。若一次性給藥濃度過高，易引起急性腎小管壞死。腎功能不全的患者，肝腎代謝藥物的能力明顯降低，藥物蓄積作用更甚，加劇了腎功能損害。

腎病患者腎間質受損，GFR顯著下降，血漿內白蛋白水平少于正常水平，最終血管中游離藥物濃度增加。患者因為尿毒癥導致血腦屏障的改變，對腦組織的保護作用下降，藥物更易地進入中樞神經系統并蓄積，產生較強的致癲癇作用。因此，在腎病患者中應用過量頭孢的易引起并發腦病。出現中樞系統不良反應后，應立即停藥并給予相應處置，必要時需應用透析治療。

三 小結

針對腎病的患者而言，其腎功能往往受損嚴重甚至完全喪失。應用頭孢類藥物時首先需要防止濫用，以避免出現大量耐藥菌群。醫護人員應嚴格掌握用藥指征，嚴格按照GFR計量施藥，合理控制藥量，設置合理給藥間隔時間，密切監測患者腎功能水平，樹立個體化用藥個性化治療理念，有效的緩解患者腎功能衰竭的同時預防各類感染并發癥。