急性殺蟲雙中毒一例搶救成功體會

施慧清 王繼鑒 胡延生

關鍵詞：殺蟲雙中毒;多學科會診;血液凈化方式;二巰丙磺酸鈉注射液殺蟲雙中毒時有發生，但一起3人中毒致二死一危病例卻十分罕見，應用MDT平臺、血液凈化方式、特效解毒劑等治療，成功搶救一例危重患者，現將救治經驗總結如下。

【中圖分類號】R595 【文獻標識碼】D 【文章編號】1673-9026（2021）03-299-01

1.臨床資料

患者，男，66歲。以“腹痛4小時伴嘔吐1次，水瀉1次”為主訴用“120”急送入消化內科病房，途中出現意識模糊，血壓下降，四肢涼，皮膚呈花斑樣改變，轉送ICU，送達后呼吸停止，立即行纖支鏡吸痰，氣管插管，機械通氣，三路輸液擴容，升壓藥升壓（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴胺丁胺），當血壓回升至90/60mmhg，血氧飽和度>90%，心率恢復60次/分，給予插胃管洗胃（抽出清色液體30ml），導瀉（甘露醇），糾正酸中毒，糖皮質激素、制酸、生長抑素、保護重要臟器功能治療。追問病史，家屬代訴，當天共同進食及引用“茶水”者，一人死于家中，另一人出現抽搐于轉送醫院途中出現呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。入院后1.5h行血液灌注，因血液動力學不穩定，灌流后半小時改為CVVHDF模式下CRRT（血液透析濾過治療），持續達48小時。于入院后71h、112h二次血漿置換術。每次輸注新鮮冰凍血漿3000ml。入院第4h和入院第100h排洗肉水便200ml、250ml予以輸注紅細胞混懸液、生長抑素治療。入院第100h患者體液經公安部毒理研究所毒理分析確認為沙蠶毒素，給予二巰丙磺酸鈉0.25g，q6h，肌注5天。入院后第216h患者神志轉清，呼吸平順，生命體征平穩，停用呼吸機，轉普通病房繼續抗炎、保護重要器官、營養支持等對癥治療。住院期間，邀請省、市及本院多學科專家進行十余次會診，根據會診意見，及時調整治療策略，為搶救成功贏得寶貴時間。入院第30天因肺部感染，低氧血癥轉入上級醫院進行進一步診治。在上級醫院治療10天后轉回我院進行康復治療，發病后第63天、發病后第96天、發病后第133天復查CT雙肺炎癥較前吸收。目前病情穩定，于入院后6個月出院，正在逐步康復中。

2.討論

殺蟲雙為中等毒性農藥，其化學結構和乙酰膽堿相似，致毒機制主要是競爭性地占據膽堿能神經遞質的受體，阻斷突觸傳導，小劑量以周圍性神經肌肉阻滯為主，大劑量可直接作用于中樞神經，其中硫醇基團與受體的巰基形成二硫鍵，使體內很多具有重要功能的巰基酶受到損害[1]，從而進一步損害腦、心、肺等重要器官。嚴重者出現以呼吸心跳驟停，其發生機制可能是沙蠶類毒素作用于中樞神經系統引起腦血管通透性增加和彌漫性腦水腫，造成腦功能嚴重障礙和呼吸中樞麻痹所致[2]。

殺蟲雙口服吸收時間為10-15min，30min-1h可達到血藥吸收的高峰，主要由腎臟排泄，24h可排泄70%-80%[3]。口服殺蟲雙中毒者應爭取盡早洗胃，清除胃內殘留的毒物，減少吸收入血。有報道稱殺蟲雙致呼吸衰竭的發病高峰在60-80min[4]，因此對于殺蟲雙中毒的患者，要密切監測呼吸循環狀態，發生呼吸、循環衰竭時及時建立有效的人工輔助呼吸，并維持血壓穩定。本文3例在當地衛生室就診已疑似中毒可能，未能行催吐、洗胃、導瀉等清除毒物處置，錯過絕佳救治時間，致二死一危悲劇發生。死于家中一例未能觀察到臨床表現，其余二例于中毒4小時許均出現典型的呼吸循環衰竭，一例搶救及時，迅速建立人工輔助呼吸，予以了高級生命支持，為后續各種治療措施的開展提供了充足的時間，致搶救成功。

殺蟲雙進入人體后經酯解轉化為沙蠶毒素（NXT）和二氫沙蠶毒素（DHNTX）。NXT為神經毒劑，其化學結構含有硫醇基團，可與神經肌肉接頭處突觸后膜上N-受體活性中心的巰基結合，抑制乙酰膽堿N受體，從而使乙酰膽堿與N受體的結合被阻斷，影響了Na+、K+通道，使神經肌肉沖動傳導阻滯，最終導致呼吸肌麻痹。但NXT同時興奮M受體，故臨床可出現一系列毒蕈堿樣癥狀，產生類似急性有機磷中毒的表現，常易誤診為急性有機磷中毒而使用大劑量阿托品治療，造成阿托品中毒。二巰丙磺酸鈉（Na-DMPS）具有起效快、療效佳、劑量小、療程短、無明顯不良反應及毒副作用等特點，治療急性殺蟲雙中毒機理可能為Na-DMPS與NXT、DHNTX與N受體間形成的二硫鍵斷裂，從而拮抗了NTX類化合物的神經肌肉阻遏作用，達到解毒的目的[5]。本文病例入院搶救時曾現雙側瞳孔縮小、易激惹、心率減慢等毒蕈堿樣癥狀，多次應用小劑量阿托品（0.25mg-0.5mg靜推），上述癥狀緩解。該例于中毒5天后毒理分析明確沙蠶毒素中毒，立即予以Na-DMPS q6h肌肉注射，連續5天，取得療效，說明解毒效果顯著。進一步證實NXT抑制乙酰膽堿N受體，同時興奮M受體，在毒理未明確之前，建議可先行小劑量阿托品靜推，避免大劑量阿托品造成中毒發生。

臨床上可采用血液凈化方式包括血液灌流、血液透析、血漿置換、連續性血液凈化等，不僅可清除體內殘余毒素，而且對清除炎癥介質和細胞因子，控制全身炎癥反應，治療多器官功能衰竭，均有重要的作用。血液灌流主要將患者的血液引入裝有固體吸附劑的灌流器中，進而清除部分外源性以及內源性的毒素，是一種凈化血液的治療手段，其吸附范圍較廣泛，對分子量大，脂溶性物質等結合率較高的有毒物質均可以應用[6]，使用血液灌流可以有效的從血液直接吸附有毒物質，因此對于多數毒物來說，血液灌流的效果均優于血液透析以及常規基礎治療。本例行血液灌流，因血液動力學不穩定，血液灌流速無法提高，且灌流器出現凝血及見白色脂肪樣物，無法進行而改用CRRT，經48h CRRT后，病情未得到有效控制，改行血漿置換后，其血壓趨于穩定，體溫下降，心率減慢，意識障礙有一定程度減輕，雙側瞳孔恢復等大，提示血漿置換術可使體內毒物得到有效清除，其中毒癥狀得以有效控制，取得明顯療效。其作用機制可能與對存在血漿中的任何藥（毒）物可清除，尤其是適用于與血漿蛋白結合率高用其他血液凈化方法效果不佳的毒物清除。以上征象提示血漿置換后，使得體內毒物得到有效的清除，其中毒癥狀得到有效控制，說明血漿置換有明顯效果。本例患者是在血液灌流及血液透析效果不佳、病情進行性惡化的情況下，實施血漿置換治療，取得明顯效果。

綜上所述，對于殺蟲雙口服中毒，特別是重癥中毒導致呼吸驟停及各臟器功能衰竭，應用綜合性醫院重癥醫學科搶救設備（呼吸機輔助呼吸，血液凈化裝置，有效解毒藥），結合MDT平臺，將多學科組的專業人員集中討論，分析、研判存在的問題，提出最佳救治方案，并加以實施，是提高搶救成功率的重要手段，值得基層醫院推廣應用。

參考文獻

[1]陳天浩，崔慶玉.血液凈化搶救特重癥殺蟲雙中毒1例附文獻復習[J].中國急救醫學，2007，27（9）：863-866.

[2]韋華章，傅帆，殺蟲雙中毒致呼吸停止21例搶救體會[J].基層醫學論壇，2008，12（32）：961-962.

[3]王緒卿，陳君石，趙云峰.農藥殺蟲雙的代謝毒理學研究[J].環境化學，1997，16（2）：159-162.

[4]蘭際?，張素濤.殺蟲雙中毒致急性呼吸衰竭臨床分析[J].中國基層醫藥，2001，8（2）：120.

[5]徐顯，楊素萍.二巰基丙磺酸鈉救治急性殺蟲雙中毒83例[J].臨床薈萃，1999，14（21）：997-998.

[6]劉麗茹，尹雪艷.血液灌流臨床應用研究[J].醫學綜述，2012，13（23）：1811-1812.

作者簡介：施慧清，1984年9月，女，漢族，福建三明，本科，中級經濟師，醫療管理。

尤溪縣總醫院 福建三明 365100