Takotsubo綜合征臨床特點、診斷及預后研究

楊曉敏

摘要：目的：分析Takotsubo 綜合征的臨床特點，影像學特征、生化檢查、診治及預后，從而及時采取有效的治療方法，改善預后。方法：收集整理我院已經確診為TTS的16例病例的臨床資料及轉歸，定期門診及電話隨訪，整理預后情況。結果：16 例 TTS患者均有胸悶、胸痛癥狀，心電圖均表現為 ST段抬高及恢復期明顯的ST段動態改變;男女比例1：7，年齡48～86歲，實驗室檢查提示肌鈣蛋白水平輕中度或明顯升高，BNP、NT-proBNP明顯升高伴有左心室功能障礙，入院后12小時內超聲心動圖檢查提示16例均存在節段室壁運動異常，其中10例左室前壁節段運動異常及心尖部室壁瘤形成。16例均行冠脈造影未顯示冠脈明顯病變，均行左室造影診斷為TTS。16例均予藥物保守治療，均好轉出院，入院1周至2周及出院后復查心臟超聲顯示左室功能均明顯改善，16例患者隨訪（2-58月）均恢復且無復發。結論：TTS綜合征和急性心肌梗死具有相似臨床表現，早期易誤診，心臟超聲提示左室節段活動異常及室壁瘤形成，積極治療后室壁運動異常及室壁瘤逐步改善、消失，一般預后良好，高肌鈣蛋白水平預測住院Takotsubo綜合征患者病情較重、結局不良。

關鍵詞：Takotsubo綜合征;應激性心肌病;急性心肌梗死;臨床特點

【中圖分類號】R246.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-268-02

Takotsubo 綜合征（Takotsubo syndrome，TTS），是以急性胸痛、呼吸困難或暈厥、急性心肌梗死樣心電圖改變、左室一過性收縮功能障礙為特征的一種急性心臟綜合征。因 TTS 臨床表現與急性心肌梗死類似，容易誤診及漏診，故早期識別、診斷、有效治療顯得尤為重要。本文回顧性分析了 2016年 1 月至 2020 年 11 月在海軍軍醫大學附屬長征醫院16例確診為 TTS患者的臨床資料及轉歸，目的在于進一步提高對 TTS 的認識，為臨床診斷及治療提供參考，現匯報如下。

1材料與方法

1.1一般資料

統計海軍軍醫大學附屬長征醫院住院病例，自 2016 年 1 月至 2020 年 1 1月期間行冠狀動脈造影共2126例，其中以急性胸痛入院行急診冠狀動脈造影以后排除急性心肌梗死，并予以左心室造影確診為 TTS 患者16例。其中男性2 例，女性14例，入選條件，參考近年廣泛使用的歐洲心力衰竭協會提出最新診斷標準：①左心室或右心室一過性節段性室壁運動異常，常由心理或軀體壓力因素誘發;②該室壁運動異常區域，常超出單一血管供血范圍，且累及周圍室壁; ③無可用于解釋的短暫左室收縮功能異常的疾病，如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎;④急性期 （3 個月）新發的、可逆的心電圖異常，包括 ST 段抬高/壓低、左束支傳導阻滯、T波倒置和（或）QT間期 延長;⑤急性期血清 BNP或 NT-proBNP 顯著增高; ⑥傳統測量心肌肌鈣蛋白陽性，但相對輕度升高; ⑦隨訪期（3～6 個月），心臟影像學檢查示心室收縮功能恢復。

1.2研究方法

入院后采集患者病史資料、測量血壓、心率、身高、體質量、心電圖及胸片、冠脈造影及左室造影、心臟彩超。定期抽血化驗檢查包括：血常規、生化、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心肌酶，N末端B型利鈉肽原（NT-proB? NP）檢查。分析患者臨床資料，包括一般情況、既往病史、癥狀體征、實驗室生化結果、心電圖表現、 心臟彩超（LA、LVDs、LVDd、LVEF、E/E）、冠脈造影檢查、治療及轉歸等;定期門診及電話隨訪患者病情，復查心電圖、心肌酶及心臟彩超。

1.3統計學分析

采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。對于符合正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以四分位數表示，符合正態分布的計量資料組內前后比較采用配對t檢驗。統計分析均以 P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料

16例患者均有不同程度的胸部悶痛，2例暈厥;16例患者均有明確應激誘因，其中情緒應激13例，包括爭吵、驚嚇、傷心、壓力等;軀體應激 3 例，1 例為蛛網膜下腔出血，1例為腰椎術后，1 例為外傷。

2.2心電圖表現

所有患者均表現為一過性 ST 段抬高，后續 T 波倒置（圖 1），T 波倒置可持續 2～4 月，4～5 月 恢復正常。V1-V6 ST 段抬高的 10例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6 ST 段抬高的 6例;有 2例出現病理性 Q 波，均于 1周內消失;QTc均明顯延長。所有患者均行動態心電圖檢查，10例患者出現房性早搏、室性早搏;4 例患者發現陣發性心房顫動，2例患者發現非持續性室性心動過速。

2.3實驗室檢查

入院后采血初查生化指標，出院前一日早晨復查。入院16例患者肌鈣蛋白輕中度升高，部分患者BNP、氨 基 末 端 腦 鈉 尿 肽 （NT-proBNP）明顯升高;診治過程中隨癥狀改善，肌鈣蛋白及BNP、NT-proBNP均明顯降低。且較出院前之間的差異無明顯統計學意義。

2.4冠狀動脈造影及左室造影

所有患者均行冠狀動脈造影檢查，其中有10例患者冠狀動脈未見狹窄，6例冠狀動脈造影發現冠狀動脈粥樣斑塊形成，狹窄程度<50%。16例均行左心室造影，發現10例左室心尖部呈氣球樣擴張，6例左室下后壁向外膨出。

2.5超聲心動圖檢查

16例患者均在行冠脈造影后12小時內行經胸超聲心動圖檢查，10例發現心尖部節段性室壁運動異常，同期測量左心房內徑（LA）、 左室收縮末期內徑（LVDs）、左室舒張末期內徑 （LVDd）、LVEF、E/E‘。16 例患者出院前再次復查超聲心動圖。與入院前的相比，出院前患者的 LA、LVDs、LVDd、E/E均無明顯差異，而出院前患者 LVEF 較入院時 LVEF 之間的差異存在明顯統計學意義（P < 0.000 1）。

2.6左心室應變率分析

取常規胸骨旁左室心尖部切面、心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面，進行應變分析（圖2），均可見左室心尖部（14例）、下后壁（2例）顯示相應節段GS<15%，總體GS<20%。恢復期及完全恢復后，GS均上升。頻譜多普勒及組織多普勒均顯示心肌收縮舒張欠協調且功能減低。

2.7轉歸

隨訪結果為：平均住院恢復時間為（12.5±5.5）d。1 6例均好轉出院。隨訪（1.65±1.78）年，16 例均存活且無復發。

3討論

TTS在絕經后婦女中更為常見，因此雌激素可能在TTS的發病過程中發揮作用[1]。應激刺激包括精神應激和軀體應激是其主要誘發因素，有少部分患者無明顯誘因。由于近年對TTS 意識的加強，男性患者的診斷率逐漸增加，特別是在軀體觸發事件之后。本研究中女性占87.5%，16例患者均有明確應激誘因，其中精神誘因13例;軀體誘因3例。

本組研究均有不同程度的胸悶胸痛，且伴有明顯精神誘因或軀體誘因。本組研究CK、AST均輕微升高，其中 4 例患者正常。CK-MB、cTnI 輕中度升高，而血漿B型利鈉肽（BNP）、N 末端 B 型利鈉肽原（ NTproBNP ）明顯升高。心臟彩超提示短暫性出現左室壁節段運動異常：左室心尖部、中間段室壁運動減弱、低平或消失，而左室基底段室壁運動代償性增強，左室心尖部圓鈍、變薄，收縮期呈氣球樣改變，數天至數周恢復。心尖部氣球樣改變和心尖部與心底部腎上腺素能受體密度、 組織兒茶酚胺水平不同有關。本組研究10例為典型，另外6例為非典型，包括心室中間段、基底基底部和局部室壁運動異常。典型和不典型 Takotsubo 綜合征表型患者的超過一年的遠期死亡率相似，因此就監測和治療而言，兩者應平等對待。除了四個主要 的 Takotsubo 綜合征類型，其他形態變異包括雙心室型（心尖型和右心室受累 ）、孤立右心室和全球型[2]。 心臟超聲及左室應變率：超聲心動圖對左心室大小、射血分數、E/E及左心室收縮、局部室壁運動做出綜合評價，本組研究中10例出現典型的左室心尖收縮活動減弱及心尖部氣球樣擴張。左室縱向應變和心尖圓周應變明顯降低，左室扭轉、扭轉率及解旋率也明顯降低。

TTS綜合征的治療應以盡快消除誘因、積極治療原發病為治療原則。治療的關鍵是心功能的恢復，其治療主要是對癥支持治療、減少并發癥的發生。本組研究有2例患者出現低血壓，使用 IABP 2 d后血流動力學穩定后撤出IABP機，1例合并左室流出道梗阻，16例患者均好轉出院，隨訪（2～24月） 病情均在數周或數月恢復，無復發。

總之，TTS 綜合征作為一種急性心臟疾病，雖然目前在臨床屬于少見病，但其癥狀與急性冠脈綜合征（ACS）相似，故應早期與ACS相鑒別，結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確立診斷，并盡快消除誘因、積極治療原發病，采取有效的治療方法，改善預后。本課題為單中心、回顧性單研究，病例數不足，在流行病學、診斷治療方面有待于以后前瞻性多中心的研究。

4參考文獻

[1]Salmoirago-Blotcher E，Dunsiger S，Swales HH，etal..Reproductivehistoryofwomenwith Takotsubocardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2016，118（12）;1922-1928.

[2]丁懷玉，黃榕翀 2018Takotsubo綜合征國際專家共識解讀[J].中國循環雜志2018，11 （33）：1000-3614.DOI：10.3969/J.issn.1000- 3614.

海軍軍醫大學附屬長征醫院心內科 200003