CT引導下鉆孔引流術并尿激酶注入治療臨界量基底節腦出血

李強 姜宗飛 李普賢

摘要：目的 探討CT引導下鉆孔引流術并尿激酶注入治療臨界量基底節腦出血的有效性。方法 選取濟南市人民醫院2019年10月至2020年10月住院的臨界量基底節腦出血患者80人，將患者分為兩組，CT引導下鉆孔引流術并引流管內尿激酶注入為手術治療組，僅采用保守治療者為保守治療組，記錄病人的性別，年齡，癥狀，發病時間，患高血壓病時間，腦出血血腫量，有無糖尿病史，吸煙、飲酒史，術前GCS評分，體征（如肌力、語言、感覺功能障礙）等。隨訪術后至少3個月以上的病人肌力恢復情況，改良Rankin量表，ADL日常生活能力評分及GOS評分等，利用SPSS21.0統計學軟件分析比較兩組病人肌力改善情況、改良Rankin量表評分，ADL日常生活能力評分，GOS評分等，并分析患者預后與病人各因素（如性別、年齡、吸煙、飲酒GCS評分等）的關系。結果 手術組與保守組相比術后肌力改善、改良Rankin量表評分，ADL日常生活能力評分均具有統計學意義（p<0.05），并且患者預后與吸煙、飲酒及GCS評分相關，與性別、年齡無關。結論 CT引導下鉆孔引流術并引流管內尿激酶注入治療臨界量基底節區腦出血，是一種合理的治療方法，能夠改善病人的預后，提高病人的生活質量。

關鍵詞：CT引導;鉆孔引流術;尿激酶;基底節腦出血

【中圖分類號】R322.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-132-02

高血壓腦出血是神經外科重癥，多發生在基底節區，死亡率、致殘率高，對出血量大于30ml的高血壓腦出血一般行手術治療，但對于手術指征臨界量（20ml-30ml）的腦出血，手術治療還是保守治療存在爭議，相關研究很少，近來我們嘗試應用CT引導下微創鉆孔引流術并引流管內尿激酶注入治療臨界量基底節區腦出血，取得了滿意的療效，現報道如下：

1對象與方法

1.1研究對象

選取選取濟南市人民醫院2019年10月至2020年10月住院的臨界量基底節腦出血患者80人。

1.2納入標準

病人為高血壓基底節區腦出血，年齡在30-80歲之間;⑵根據多田公式計算血腫量，范圍在20-30ml之間;⑶無心肺肝腎重大疾患。

患者分組：根據病人意愿分簽署知情同意書，分為兩組：手術治療組及保守治療組，保守治療組給予監測控制血壓，脫水降顱壓，營養神經，預防并發癥等治療，手術治療組給與CT引導下鉆孔引流術并引流管內尿激酶注入，同樣給予監測控制血壓，脫水降顱壓，營養神經，預防并發癥等治療。

1.3手術方法

CT引導下血腫定位：利用影像學軟件，在CT軸位相上采用徒手畫測量額部中點到血腫中心的距離作為前后距離定位，計算血腫中心層面距離眼與外耳道連線層面的距離作為上下的距離的定位，并計算引流管進入血腫中心距離皮膚及腦皮層距離。以測量點為中心標記長約3cm切口，局麻后切皮，剝離骨膜，顱骨鉆孔，電灼硬膜，十字切開，引流管按預先測量的距離插入血腫腔，可抽出部分血腫，縫合頭皮，固定引流管。

1.4術后處理

復查顱腦CT確定引流管在血腫腔內，尿激酶1-2萬單位引流管內注入每日1至2次，引流2-3天后復查顱腦CT，根據引流情況，若血腫減少50%以上拔除引流管，并常規給予監測控制血壓、脫水降顱壓，營養神經、預防并發癥等治療。

1.5記錄指標

記錄患者性別，年齡，癥狀，發病時間，患高血壓病時間，腦出血血腫量，有無糖尿病史，吸煙、飲酒史，術前GCS評分，體征（如肌力、語言、感覺功能障礙）等。

2 隨訪

通過門診及電話隨訪。隨訪術后至少3個月以上的病人肌力恢復情況，改良Rankin量表，ADL日常生活能力評分，GOS評分。

3統計學處理

利用SPSS21.0統計學軟件分析比較兩組病人肌力改善情況、改良Rankin量表評分，ADL日常生活能力評分，并分析患者預后與病人各因素（如性別、年齡、吸煙、飲酒、GCS評分等）的關系。

4結果

SPSS21.0統計學軟件處理數據顯示手術組與保守組相比術后肌力改善、改良Rankin量表評分，ADL日常生活能力評分均具有統計學意義（p<0.05），并且患者預后與吸煙、飲酒及GCS評分相關，與性別、年齡無關。

5討論：

高血壓腦出血是神經外科重癥，占自發性腦出血的50%-70%，發病急，病情重，致殘率、死亡率高，發病后30天的死亡率為33.3%-50.6%[1，2]，而41%的生存者遺留有不同程度的殘疾[3]，嚴重影響患者的生存質量，尋找一種切實有效的辦法，以降低死亡率，減少后遺癥，提高患者的生存質量，一直是中外學者的研究重點，對腦出血的治療，包括保守治療及手術治療，保守治療包括監測控制血壓、脫水降顱壓、營養神經、預防并發癥等治療[4]，手術治療包括開顱手術及微創引流手術[5]。

國際上對高血壓腦出血的治療存在爭議，STICH隨機臨床試驗總結了27個國家83個神經外科中心1033個幕上腦出血病人，認為開顱手術治療相對保守治療的并沒有完全的優越性，但是此實驗對高血壓腦出血的量包括為10-100ml，并沒有細分出血量，并且為了達到隨機的原則，排除了臨床醫生認為手術治療對病人有益而直接采用手術治療的病例[5，6]，一般認為保守治療對出血量較少的病人合適，但對于大于30ml的腦出血，療效差。大量腦出血的血腫占位效應可很快導致癱瘓以及血腫周圍神經細胞受壓壞死等，同時血腫崩解產物鐵離子、血紅素及因出血產生的凝血酶等對神經細胞的毒性作用、血腦屏障被破壞、腦組織受損后釋放出的血管活性物質導致的超出血腫本身數倍體積的腦水腫，嚴重者可因腦疝而死亡[7，8]。對幕上腦出血量大于30ml及有意識障礙的病人，可采用手術治療[8]，手術方式包括骨瓣開顱經側裂入路、骨瓣開顱經顳中回入路、小骨窗開顱、硬通道立體定向血腫抽吸、CT引導下鉆孔引流、彩超引導下手術、導航下手術血腫清除和神經內鏡下手術血腫清除等，各有利弊[9]，選擇何種術式要根據具體情況和醫生對不同術式掌握的熟練程度，我們采用彩超引導下腦內血腫清除術聯合術后亞低溫治療高血壓腦出血取得較好效果[10]，但對于手術指征臨界量（20ml-30ml）的腦出血，手術治療還是保守治療存在爭議，相關研究很少，開顱手術損傷大，并發癥多，而保守治療病人可能癥狀重，恢復時間長，預后差[11]，特別是基底節區腦出血可能侵入及壓迫內囊，導致病人偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，致殘率高，近年來微創引流術成為研究的熱點，有學者運用無框架導航立體定向鉆孔引流治療20-50ml的基底節腦出血，取得了較好的療效[12]，但導航設備并非每個基層醫院配備，CT引導下手術目前仍為廣泛利用的重要手段。鉆孔引流術屬于微創手術，尿激酶屬于纖溶酶原蛋白激活劑，對溶解血腫具有良好的療效并且不增加再出血機率[5]，利用CT圖像軟件進行精確測量，能做到血腫中心的準確定位，本研究也發現了利用CT圖像軟件能夠精確定位的這一優勢。本研究中均定位精準，未出現引流管位置放置不準確的情況。本研究通過手術組與保守組的隨機對照發現，術后肌力改善、改良Rankin量表評分，ADL日常生活能力評分、GOS評分均具有統計學意義（p<0.05），并且患者預后與吸煙、飲酒及GCS評分相關，與性別、年齡無關。提示高血壓腦出血病人出血后戒煙禁酒可改善患者預后。

總之，應用CT引導下鉆孔引流術并引流管內尿激酶注入治療臨界量基底節區腦出血，是一種合理的治療方法，能夠改善病人的預后，提高病人的生活質量。

參考文獻

[1]Muengtaweepongsa S，Seamhan B：Predicting mortality rate with ICH score in Thai intracerebral hemorrhage patients.Neurol Asia 2013，18（2）：131–135.

[2]Fogelholm R，Murros K，Rissanen A，Avikainen S：Long term survival after primary intracerebral haemorrhage：a retrospective population based study.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005，76（11）：1534.

[3]Russell MW，Boulanger L，Joshi AV，Neumann PJ，Menzin J：The economic burden of intracerebral hemorrhage：evidence from managed care.Manag Care Interface 2006，19（6）：24–28.

[4]Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage volume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.

[5]Wang GQ，Li SQ，Huang YH，Zhang WW，Ruan WW，Qin JZ，Li Y，Yin WM，Li YJ，Ren ZJ，Zhu JQ，Ding YY，Peng JQ，Li PJ.Can minimally invasive puncture and drainage for hypertensive spontaneous Basal Ganglia intracerebral hemorrhage improve patient outcome：a prospective non-randomized comparative study.Mil Med Res.2014 Jun 1;1：10.doi：10.1186/2054-9369-1-10.

[6]Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，Murray GD，Teasdale GM，Hope DT，Karimi A，Shaw MD，Barer DH; STICH investigators.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage （STICH）：a randomised trial.Lancet.2005;365：387–397.

[7]蘇明，唐洲平，腦出血臨床研究評價，中華神經科雜志，2003，36：241-243.

[8]王忠誠，王忠誠神經外科學，湖北科學技術出版社，2005.

[9]王海關，戴榮權，周劍鋒等，高血壓腦出血規范化外科治療的探討.中華神經外科雜志，2005，21：658.

[10]李普賢，亓愛紅，王泉相等.彩超引導下腦內血腫清除術聯合術后亞低溫治療高血壓腦出血效果觀察.山東醫藥，2013，53（2）：54-56.

[11]徐光燕，吳修華，杜杰等.微創穿刺術治療腦出血的價值.重慶醫學，2013，（24）：2907-2909.

[12] Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage olume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.

作者簡介：李強，男，1976年3月，山東濟南人，碩士，副主任醫師，研究方向：神經外科疾病的基礎與臨床。

1.濟南市人民醫院神經外科 山東濟南 271400 2.青島濱海學院附屬醫院神經外科 山東青島 266555