高血壓腦出血患者經額中回入路神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術的臨床療效對比

張繼鑫 任軍 王素珍 張義勇

摘要：目的 探討經額中回入路神經內鏡血腫清除手術和小骨窗開顱血腫清除術治療額葉方向擴展的殼核血腫或破入腦室的殼核、丘腦、尾狀核血腫患者的安全性及療效。方法 收集2017年12月～2020年12月118例濟南市濟陽區人民醫院神經外科患者臨床資料，根據手術方式不同分為神經內鏡組58例，小骨窗組60例。分別采用神經內鏡血腫清除術和小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療。比較兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率、術后并發癥，并對兩組患者入院時和術后患者臨床神經功能缺損程度（NDS）評分進行比較。結果 神經內鏡組總有效率明顯高于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05）。神經內鏡組手術時間和術中出血量明顯少于小骨窗組，血腫清除率明顯高于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05）。小骨窗組和神經內鏡組術后3個月 NDS評分明顯低于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）。小骨窗組并發癥發生率明顯高于神經內鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 高血壓導致向額葉方向擴展的殼核血腫或破入腦室的殼核、丘腦、尾狀核血腫患者，經額中回入路神經內鏡血腫清除手術明顯優于小骨窗開顱血腫清除術，值得進一步臨床推廣。

關鍵詞：高血壓;腦出血;經額中回入路;神經內鏡;小骨窗

【中圖分類號】R322.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-102-02

高血壓腦出血是基層醫院神經外科常見急重癥，死亡率和致殘率高，手術治療能在短時間內清除腦內血腫，早期解除血腫對腦組織的壓迫，緩解高顱壓[1-4]。小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術是一種治療腦出血的開顱手術，存在一些術后并發癥、創傷較大等不足，而神經內鏡下血腫清除術創傷小、血腫清除率高、恢復快[1-2]。本研究選取 高血壓腦出血患者118例，分別用小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術和神經內鏡血腫清除術治療，取得了較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析收集2017年12月～2020年12月118例濟南市濟陽區神經外科患者臨床資料，，根據手術方式不同分為神經內鏡組58例，小骨窗組60例。神經內鏡組：男性36例，女性22例，年齡63～82（68.68±6.86）歲，病程5～21（8.22±1.07）年，出血量28～51（31.66±3.59）ml;合并高脂血癥10例，糖尿病7例，冠心病6例;小骨窗組60例，男性46例，女性15例，年齡65～82（71.68±8.87）歲，病程4～23（8.29±1.51）年，出血量27～52（29.86±3.69）ml，合并高脂血癥8例，糖尿病8例，冠心病5例。納入標準：所有患者符合《神經病學》中的高血壓腦出血診斷標準。入院后經頭顱CT和（或）MRI檢查確診。排除標準：不屬于高血壓腦出血的腦出血病;心、肝、腎等器官功能障礙患者;精神障礙、意 識不清配合性較差患者;傳染病、凝血功能較差患者。家屬及患者共同簽署知情同意書。兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2手術方法

兩組術前進行頭顱CT和（或）MRI定位出血位置，實施全身麻醉，建立靜脈通道，氣管插管保持呼吸道通暢。神經內鏡組：發病后2～24h行神經內鏡手術，清除腦內血腫。術前實施氣管內插管全麻，經額中回入路，額部皮膚作3～6cm的切口，并將鉆孔擴大為直徑2.0～2.5cm的骨窗，避開腦皮質表面的血管與功能區，置入腦穿針，循穿刺通道置入導鞘及神經內鏡，進入血腫腔后邊沖洗邊吸除液化血液。血凝塊使用吸引器將其吸除。確認為責任血管及活動性出血點時，予以電凝止血。最后于血腫腔中邊沖洗邊退出內鏡，且在退出前置一根硅膠管于血腫腔內，利于引流積血，縫合切口。小骨窗開顱組：發病后2～24h內在全麻下行小骨窗開顱手術。按照血腫位置，做小骨瓣，即3cm～5cm，瓣狀剪開硬膜，皮層切口約為2cm，在必要時輔助于顯微鏡，清除血腫，止血后留置一根硅膠引流管于血腫腔內，回納骨瓣，縫合切口。患者術后均脫水降顱壓、穩定血壓、預防感染和應激性潰瘍等。

1.3觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血 量、血腫清除率、預后良好率、術后并發癥（消化道出血、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等），進行入院時和術后3個月臨床神經功能缺損程度（NDS）評分。血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。ADL評分越高，表明日常生活能力越強。NDS評分0～45分，NDS評分越高，表明神經功能缺損越嚴重。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1小骨窗組和神經內鏡組臨床效果比較

神經內鏡組顯效32例（55.12%），有效22例（37.93%），無效4例（6.89%）;小骨窗組顯效38例（63.33%），有效13例（21.66%），無效9例（15.0%），。神經內鏡組總有效率明顯高于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組手術時間和術中出血量及血腫清除率比較

神經內鏡組手術時間和術中出血量明顯少于小 骨窗組，血腫清除率明顯高于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組入院時和術后3個月NDS評分比較

兩組入院時NDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。小骨窗組和神經內鏡組術后3個月NDS評分明顯低于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）。神經內鏡組術后3個月NDS評分明顯低于小骨窗組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者并發癥發生率比較

小骨窗組并發癥發生率明顯高于神經內鏡組，差異有統計學意義（23.9%vs18.2%，P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是神經外科的常見病與多發病，及時清除血腫、降低顱內壓、恢復受壓的神經功能是提高患者存活率的重要手段。本研究選擇神經內鏡手術，其臨床治療的體會主要包括以下幾個方面：①手術視野良好，可在直視下徹底將血腫清除干凈。且內鏡的光源充足，具有靈活的多視角觀察功能，可以進行抵近觀察，有效清除肉眼直視下或顯微鏡下由于角度限制觀察不到的死角處的血腫;②神經內鏡手術骨窗小，有效保護腦組織，皮層切開小，術中出血量少，減少了對正常腦組織的損傷;③內鏡可以有效觀察穿刺道是否出血;④神經內鏡手術避免了腦膨出風險。⑤小骨窗開顱手術由于骨窗大小及顯微鏡角度限制，較大血腫有時難以徹底清除。內鏡在清除部分血腫后，手術空間更大、操作更加容易;⑥神經內鏡可進入腦室，清除腦室內積血，防治術后腦積水發生率。⑦神經內鏡下血腫清除術由于切口創傷面更小，可以降低傷口感染發生率。

本研究結果顯示，神經內鏡組的手術時間、皮膚切口、皮層切口、骨窗大小、術中失血量和術后血腫量顯著低于小骨窗開顱組，血腫清除量顯著高于小骨窗開顱組，且ICU住院時間、總住院時間和總住院費用均低于小骨窗開顱組。這說明神經內鏡手術可以有效將顱內病灶清除，使腦出血急性期的炎癥因子水平得以減輕，緩解血腫周圍腦組織的水腫情況，減輕神經功能缺損。本研究結果還顯示，神經內鏡組術后6個月ADL評分和FIM評分顯著高于小骨窗開顱組，GOS分級顯著優于小骨窗開顱組，神經內鏡組術后出現出血、顱內感染、肺部感染等并發癥的發生率與小骨窗開顱組相比無差異性。這表明神經內鏡手術在高血壓腦出血手術中的臨床療效顯著性優越于小骨窗開顱手術，具有血腫清除徹底、止血效果好與減壓充分等優勢，能夠解除周圍腦組織壓迫，改善血液循環，減輕繼發性腦損傷，這一結果與相關報道相一致[6，7]。

綜上所述，采用神經內鏡治療高血壓腦出血患者具有顯著的臨床療效，且具有創傷小、費用低、預后佳的特點，可降低顱內壓，避免腦組織損傷，促使腦脊液通路恢復通暢，值得臨床應用推廣。

參考文獻

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課題名稱：高血壓腦出血患者經額中回入路神經內鏡下血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術的臨床研究

編號JYXRMYY2017-07

山東省濟南市第七人民醫院 神經外科 250000