慢性病醫院的信息化管理建設目標與探討

王 宏，牛 靜，李玉蘭

（甘肅省酒泉市人民醫院慢性病醫院，甘肅 酒泉 735000）

我國常見慢性病主要有冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等疾病。慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6 億人，是重大的公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。為了加強我院慢性病患者的管理，建立慢病信息化智慧管理系統迫在眉睫。實現慢病高危人群高效篩選、準確評估、風險分析、干預隨訪等閉環服務，達到慢病可評估、可管理、可監控，并發癥早發現早控制的目的，有效提高慢病人群生活質量。

1 建設背景

1）2016 年10 月，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，開展慢性病防治全民教育，倡導健康文明的生活方式，促進慢性病早期發現；開展個性化健康干預；落實分級診療制度，提高診療服務質量；加強慢性病防治機構和隊伍能力建設，構建慢性病防治結合工作機制，建立健康管理長效工作機制；完善醫保和救助政策，保障藥品生產供應；控制危險因素，營造健康支持性環境；統籌社會資源，創新驅動健康服務業發展。

2）酒泉市人民醫院慢性病醫院是酒泉市衛健委批準建設的慢性病專科醫院，絕大部分患者都是慢性病患者，目前還在采用傳統人工管理方式為患者提供慢病管理服務和慢病隨訪，同時慢病患者歷史診療數據只能從院內其他多個系統獲取，醫生診療過程不便。無慢病管理軟件，沒有建立慢性病數據庫，患者離院以后后續自我管理數據無法實現獲取。

3）慢病管理系統可通過住院、門診、疾病篩查等多種方式為本院周邊地區及轄區居民建立和收集健康檔案，并針對不同慢性病人重點人群，建立個性化的健康檔案，根據患者的基本情況設三級管理服務：智能健康信息預警提醒、慢病管理醫護人員指導跟蹤，一般疾病的治療從建檔、日常監控、行為管理、生活糾正、疾病預防、教育干預等綜合性服務。

4）從我國當前慢性病防治和健康教育模式存在的問題與困境出發,研究在慢性病管理的信息化建設中如何提升數據質量,促進區域信息共享與整合,智能化終端監測以及健康服務的手機APP 程序應用等技術,開展數據的采集分析與反饋[1]，通過數據共享平臺實現慢性病管理的區域化信息對接與同步,在縱向上通過“居民—社區衛生服務機構—綜合性醫院—疾控中心”的鏈式數據共享網絡實現慢性病篩查、診斷、治療、隨訪的協同化干預,可為下一步深度挖掘和廣泛應用高質量的醫療衛生大數據奠定基礎。

2 實施方法

1）建立慢性病管理辦公室，對慢病患者的日常管理主要包括以下這些內容，給患者進行健康教育，發送宣教，進行用藥病情指導，疾病的管理與服務等。慢病管理主要依據疾病的種類進行分類管理，為不同的慢病患者提供針對性的、定制化的管理方案。根據患者的具體情況制定管理方案，生成管理計劃后，對患者進行健康干預，跟蹤干預，對患者的健康反饋進行總結評估，再進行新一輪的管理。

（1）建設人工智能全程慢病管理平臺支持冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病的預防、治療、護理、教育、管理、服務等各個環節[2-4]。

（2）互聯網醫患溝通平臺；醫護人員可通過PC網頁端和醫護端移動APP 進行醫護患溝通；患者采用患者端移動APP、微信公眾號、短信接收醫護發送的隨訪問卷、健康宣教知識，使用患者端APP 與醫護進行互動交流。支持采用文字、圖片、語音、小視頻等形式進行溝通，實現咨詢、宣教、隨訪的業務，互動交流內容在PC 網頁端和醫護端移動APP之間實時同步[3]。支持電話、微信、APP、短信等多種溝通渠道。醫護人員可以對患者進行分組管理，對醫護人員進行好友管理。醫醫、醫護之間還可進行病歷共享，轉介等操作，患者也可授權信任的醫護查看自己的病歷以實現基于病歷的咨詢，上下轉診，病歷討論。

（3）區域協同服務應用：臨床診療共享以市民卡為媒介，提取聯網的定點醫療機構的患者就診摘要信息，存放到信息平臺，初步建立就診專項數據庫集，為健康記錄共享系統建設提供共享數據源。利用數據采集工具從醫療服務機構的HIS 系統、檢驗系統、檢查系統、病案管理系統中提取檢驗報告、檢查結果文字報告、門診就診摘要、住院就診摘要、病案首頁等就診摘要信息，通過數據共享交換平臺，將定時同步更新至信息平臺。

2）慢病隨訪共享通過信息集成平臺采集院內的慢病隨訪記錄數據，為院內隨訪記錄共享系統建設提供共享數據源。雙向轉診服務上轉管理基層醫療機構通過系統填寫《雙向轉診上傳單》，系統與基層醫療機構信息系統對接，可將患者基本信息、病情情況、檢驗檢查、治療等電子病歷信息按要求自動載入系統，并推送至慢病管理系統由醫院端接收[6]。由接診醫院填寫《雙向轉診登記表》，系統與醫院信息系統對接，并自動將基層醫療機構推送的《雙向轉診上傳單》和患者相關材料數據載入到醫院信息系統，繼續治療[7]。

（1）下轉管理：接診醫院通過系統填寫《雙向轉診下轉單》，系統與醫院信息系統對接，可將患者基本信息、診療過程、出院醫囑、繼續治療的建議和注意事項等電子病歷信息按照要求自動載入系統，并推送至慢病管理系統由基層醫療機構端接收[5]。

（2）康復管理：基層醫療機構填寫《雙向轉診登記表》系統與基層醫療結構信息系統對接連，并自動將醫院推送《雙向轉診下轉單》和患者基本信息、診療過程、出院醫囑等[6]。

（3）知識庫系統：系統為病區隨訪提供靈活的表單庫用戶可直接使用庫中的表單，無需所有的表單都要用戶來自建。系統提供標準化方案（飲食、運動、監測），支持根據標準方案庫自行修改和添加方案內容[8]。系統提供標準化隨訪內容維護服務，提供宣教內容維護功能，支持圖片、視頻等多形式進行自主編輯內容，格式，排版，提供600 種以上疾病知識庫，提供4000 種藥品知識庫以及提供100 種以上急救指導知識庫。

3 平臺的建設

3.1 呼叫中心系統

系統支持集成第三方電話平臺，醫院已有呼叫中心或采購第三方平臺，通過對接后坐席可正常外呼及接聽電話，錄音自動上傳并可通過網絡回放。系統支持一鍵外呼功能，提供按鈕式的電話撥打功能，通過電話端點擊按鈕，即可發起隨訪。滿意度調查電話：呼出電話為全院統一的對外隨訪電話。系統支持通話錄音功能，支持后臺實時記錄通話內容并關聯隨訪或滿意度調查記錄；支持通話錄音的長期保存存檔，并可隨時調取播放[9-10]。系統支持手機號碼歸屬地功能，呼叫時可查看患者手機號碼歸屬地，可區分患者是否為本地患者，隨訪人員可據此選擇隨訪過程中的不同處理意見。

3.2 人工智能業務支撐平臺

AI 大腦患者管理服務由AI 大腦、AI 場景、AI交互終端三部分組成，如圖1 所示。

圖1 AI 大腦

AI 大腦：是AI 患者管理的核心引擎，對外提供AI 的能力，是AI 機器人實現的基礎。AI 大腦是人工智能隨訪平臺的核心技術，利用語音識別技術(ASR)，可以將聲音轉為可識別的文本，能夠讓機器聽懂人講的話。再通過自然語言理解技術(NLP)，從文本中提取有效信息進行重新組合，讓機器人能夠理解患者的意圖，并通過電話、微信與患者進行隨訪互動。如果是電話隨訪，通話過程中識別未接通、空號、錯號、忙音、斷線、患者死亡等異常情況，以便進行后續處置。有大量數據積累之后AI 大腦可以用不斷地利用神經網絡算法進行學習，提高語音識別、自然語言理解、意圖識別等成功率達到真實擬人的效果。

AI 交互終端：是指人機交互的途徑和方式，目前AI 機器人支持三種和人的交互方式：電話語音的方式、網頁方式、現場機器人方式。無論采用哪種AI 終端，都是通過對話的方式完成交互，增強患者的體驗感[11]。

AI 場景建設：是指通過對醫療服務的過濾篩選，找尋能夠AI 機器人替代人工的場景，通過大腦AI 能力的利用，發揮AI 機器人服務的優勢，解決人工服務的瓶頸。實現AI 智能話務與隨訪業務的深度集成；基于深厚的院后隨訪和慢病管理領域業務知識積累與分析，可以適用于慢病隨訪、各類提醒通知業務中的通話場景；根據隨訪話務任務、表單的業務信息設置生成對應的AI 隨訪話務任務，并按計劃執行；在通過AI 語音與患者通話時，根據患者話語進行自然語義理解及關鍵詞提取，控制問答路徑并生成業務表單結果，對話過程逼真流暢，患者基本無感知。能夠在不犧牲患者體驗及通話交互質量的前提下，實質性降低醫護人員工作量，節省醫院話務外包成本。

4 預期效果

1）落實《健康中國2030 規劃綱要》的重要內容，實現高血壓、糖尿病患者管理干預全覆蓋，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥5年生存率提高15%，最終達到WHO 全球非傳染性疾病所致的過早死亡降低25%的這一目標。

2）加強醫患溝通，同時為患者開通來院就醫綠色通道，提供門診預約掛號功能；最終實現慢病由醫院醫生對患者被動管理，改變為患者可以通過慢病APP 軟件主動參與自我疾病管理，為患者提供慢病健康自我管理方式。

3）建立一個與居民互動的慢病信息化平臺，有利于提高居民健康知識知曉率與行動轉化率，延長居民壽命，提高了幸福指數。同時響應國家衛健委及酒泉市衛健委深化醫療體制改革政策，對酒泉市創建居民健康管理工作，對社會經濟發展及建設和諧社會具有深遠意義。

4）提高醫院知名度、降低醫護工作量，項目建設有助于提高醫院知名度、科學規范慢病管理體系；有助于幫助減輕醫生工作量、提高醫療效率、提高醫生業務水平；有助幫助慢病患者提高生活質量、降低就醫難度，節省費用。

5 討論

以往慢病患者的管理工作，主要依靠我院醫護人員人工管理，沒有建立針對慢性病患者疾病專業化檔案，沒有慢性病種的專業疾病檔案，沒有慢病指導干預方案庫；完全由醫生手工錄入提供給患者治療方案，給醫生診療過程增加工作量，復診和隨便查看數據易造成不完整、碎片化；醫護人員使用起來非常不便。同時疾病病種沒有按分類標簽統一規劃、統一整理，碎片化的知識排列不利于慢病大數據健康以及影響未來科研建設。慢性病的信息化管理完善了對患者的疾病標簽管理、健康管理、字典管理、交流互動、知識庫、統計分析、任務管理；輔助醫生快捷功能：查看病歷、體征數據、調查問卷、消息通知（推送）、預約掛號等軟件功能；使慢病管理軟件能夠成為臨床科室醫生的智能慢病管理工具，最終完成以我院患者數據為核心做慢病患者數據分析，為院管理層提供慢病患者決策參考依據；使其更符合衛健委公衛主管部門對慢病患者管理，慢性病防治管理業務開展需求，提高區域慢性病防治管理服務能力和質量，構建患者全生命周期健康管理平臺，打造健康管理新生態，真正實現區域全民健康，推進健康中國建設。

未來的建設目標，就是為了更好把我院慢病管理及慢病管理知識庫推廣到其他醫院、社區，輔助社區醫生做好慢病管理，預留拓展區域慢病管理軟件平臺軟件接口，實現慢病患者從社區到醫院慢病轉診，實現分級診療功能；完成患者從社區、醫院、居家一體化全方位管理，實現慢性病服務對象個人健康信息的全面管理，最終實現患者全生態、全生命周期健康管理平臺[12]。項目建設有助于醫療機構減少資金投入、增加收益、提高知名度、科學規范區域慢病管理體系；有助于幫助減輕醫生工作量、提高醫療效率、提高醫生業務水平；有助幫助慢病患者提高生活質量、降低就醫難度，節省費用。醫院慢病管理平臺建設項目通過對已患慢性疾病患者全流程管理，以及未得慢性病患者風險評估做到早發現風險因素，實施慢病早治早防管理，節省醫療資源，響應國家衛健委深化醫療體制改革政策，對創建健康中國工作，對社會經濟發展及建設和諧社會具有深遠意義。慢性病醫院將以此項目為新起點，繼續以“以人為本”的人文精神，以舒適的環境、一流的服務、精湛的醫術、精心的護理，全心全意為廣大患者的健康的保駕護航。

目前慢病管理信息化建設項目，通過反復探討和論證，符合國家及醫療衛生行業的相關信息化和數據標準或規范，遵循中國衛生信息標準，功能符合國家醫療衛生相關管理規范要求。等級醫院評審要求明確指出患者健康教育、出院指導、慢性病管理是考核要求之一。其中“慢性病管理”要求再評審標準中出現了11 次，“隨訪”出現了29 次。“慢性病管理”已經納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案和專人負責。提升患者滿意度和獲得感，改善醫患之間的情感交互，塑造醫院親民的良好形象。