痛風性關節炎并發勃起功能障礙一例報道并文獻復習

姜文才，李雁卓，李佳，徐琳*

隨著我國經濟的飛速發展，國民生活水平明顯提高，痛風的發生率逐年飆升［1］，痛風及其并發癥的管理是全科醫生不得不面對的巨大難題之一。痛風患者中男性居多，其最常見的性問題是勃起功能障礙（ED）。ED嚴重影響了患者的自尊、人際關系和整體生活質量［2］。近年來，不斷有國外學者研究發現ED是痛風的并發癥之一［3］，然而我國對ED是否是痛風的并發癥存在爭議，加上國民性觀念相對保守［4］，使得痛風并發ED缺乏重視，得不到及時干預。本文對1例痛風性關節炎并發ED病例進行報道，并結合相關文獻，探討其因果關系和防治方式，提高醫務人員對痛風并發ED的認識，為今后相關的研究提供參考。

1 病例簡介

患者，男，51歲，主訴為“反復雙足背腫脹2年，伴雙下肢疼痛半年”，于2020-06-15入住中國人民解放軍南部戰區總醫院。患者2年前無明顯誘因開始出現雙足背腫脹，右側為甚，無紅腫熱痛；不伴陽痿早泄、ED；于廣東省陸豐市某診所（具體不詳）行中醫中藥治療1年余，患者右側足背腫脹消退，左側足背腫脹加重。半年前，患者開始出現雙下肢疼痛、乏力，疼痛主要位于膝關節及以下，遇冷后加重，無肢體麻木，無紅腫、滲液，皮溫不高；伴ED，表現為不能勃起；偶有心前區隱痛，持續時間約0.5 h，多于饑餓時發作，不伴壓榨感，無放射痛；于外院就診，自述當時測得尿酸約640 μmol/L，予以降尿酸、止痛等藥物治療，患者癥狀緩解，但仍反復發作，前來就診。既往史：患者職業為漁民，喜食海鮮，腰椎內固定術后2年，無吸煙史，偶有飲酒，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史。查體：血壓127/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體質量83 kg，身高164 cm，體質指數（BMI）30.86 kg/m2，體型肥胖，心肺查體無明顯異常，雙足背腫脹，左側為甚，皮溫不高，皮膚無發紅，膝關節及以下自覺疼痛，雙側直腿抬高試驗陰性，陰莖勃起障礙，各種刺激均不能勃起。入院診斷為：痛風性關節炎、ED、十二指腸潰瘍。

中國人民解放軍南部戰區總醫院門診及入院的相關檢查：入院前3 d門診空腹測尿酸628 μmol/L，入院后第7天測空腹尿酸525 μmol/L，門診空腹血糖 5.7 mmol/L。膝關節+踝關節CT示雙側髕股關節、左踝及左足骰骨-第4跖骨關節骨性關節炎表現；雙膝、雙踝及雙足周圍散在點狀綠染結節，以右膝關節為甚，考慮少許痛風石形成（見圖1）。雙足超聲示雙側第一跖趾關節表面有鈣鹽沉積（考慮痛風可能性大）；雙足疼痛處皮下距骨表面滑膜增生（見圖2）。雙下肢血管超聲提示血流通暢。泌尿系超聲示雙腎有小結石。腎血流圖提示腎功能輕度受損。血漿白蛋白、自身免疫的相關抗體、甲狀腺功能指標、高敏肌鈣蛋白和心電圖均正常。入院后予以消炎、鎮痛、堿化尿液、護胃抑酸等治療，患者雙下肢疼痛好轉后加用降尿酸藥物治療；1周后患者病情穩定出院，囑其糾正不良飲食習慣、多運動并繼續降尿酸藥物治療；患者ED于泌尿外科門診隨診，擬首選藥物治療，必要時結合患者意愿可行陰莖假體植入術。本例患者選擇藥物治療ED，出院后隨訪3個月，ED未恢復。

圖1 膝關節、踝關節的CT三維重建圖像Figure 1 3D reconstruction of CT images of knee and ankle joints of our case of gouty arthritis with erectile dysfunction

圖2 跖趾關節和膝關節表面超聲圖像Figure 2 Ultrasonic images of the surface areas of metatarsophalangeal and knee joints of our case of gouty arthritis with erectile dysfunction

2 討論

痛風性關節炎一直被認為是最易復發的炎癥性關節炎之一，其典型特征是累及關節和鄰近組織的尿酸鹽沉積［5］。據報道，在世界范圍內，痛風的患病率為1%～4%，發生率為0.1%～0.3%；男性痛風患者與女性痛風患者的比例為（3～10）：1，痛風的發生率和患病率在逐漸上升，痛風并發癥非常普遍，使其管理工作面臨極大挑戰［6］。人們普遍認為痛風是一種外周關節炎疾病，其影響范圍可能遠超出關節。痛風除了與傳統慢性疾病相關以外［7-11］，還可能與性功能障礙存在密切聯系。

2.1 痛風與ED的相關關系 ED是一種影響自尊、人際關系和整體生活質量的主要健康問題。男性痛風患者中最常見的性問題是ED。據報道，ED的患病率在40歲以下的男性中為1%～10%，在40～70歲的男性中為50%［12］。ED是指性交時陰莖無法勃起或維持勃起來滿足性生活的需要，病程＞3個月。ED可由血管問題或心理問題引起，包括年齡、肥胖、煙酒、缺乏運動、心理因素和慢性疾病（如糖尿病、高血壓、心臟疾病）等因素［13］。近年來，幾項外文文獻研究了痛風與ED的關系，報道了痛風患者并發ED的比例明顯高于無痛風的患者［3］。雖然國內對于ED是否是痛風的并發癥存在爭議，相關文獻報道也較少，但應當對痛風患者該方面的問題采取更加積極的態度。

根據本例患者前述病史、實驗室檢查和影像學檢查結果，不難診斷其為痛風性關節炎，并發ED的可能原因和證據分析如下：患者為中年男性，病程較長，開始表現為雙足背腫脹，堅持服用中藥長達1年多，具體藥物不詳，自述有“消水腫”的功效。患者近半年來性功能障礙明顯，不能勃起；又因為雙下肢疼痛，其運動量減少；患者空腹血糖、血壓正常，且排除了糖尿病、高血壓、冠心病以及煙酒史等ED的不利影響因素，痛風性關節炎這一危險因素首當其沖。該例患者ED除了長期高尿酸血癥、肥胖、體力活動不足和心理因素等不利影響因素以外［14］，還可能與患者長期服用不明成分的“消水腫”中藥有關。

2.2 痛風影響ED的潛在機制 外文文獻證實痛風是ED的獨立危險因素之一［15］，然而我國尚缺乏相關文獻報道，ED是否是痛風的并發癥尚未達成一致意見。痛風與炎癥性關節炎有關，痛風是ED不可忽視的影響因素之一［16］。國外動物實驗發現高尿酸血癥會損害勃起功能，高尿酸血癥可能通過減少海綿體組織內皮型一氧化氮合酶（eNOS）、磷酸化一氧化氮合成酶（p-eNOS）與神經元型一氧化氮合酶蛋白（nNOS）的表達，同時增加活性氧（ROS）的表達使男性勃起功能受損［17］。我國學者也發現高血壓并發ED患者血尿酸水平增高，高尿酸血癥可能通過損傷血管內皮功能促使高血壓患者ED發生與發展［18］。中國臺灣一項納入70 529例男性患者的回顧性隊列研究發現，痛風男性并發ED的概率是無痛風男性的1.21倍［19］。控制尿酸水平后其性功能是否能恢復，尚待進一步前瞻性研究證實。

ABDUL SULTAN等［3］開展了一項大規模開放式隊列研究，隨訪時間超過10年；該研究通過英格蘭各地醫療機構，前瞻性記錄數據，覆蓋了英國總人口的3%，這些人的年齡和性別分布與總人口相似，因此，這些發現不僅適用于英國，也適用于其他具有類似醫療保健系統的發達國家；同時也發現與沒有痛風的人群相比，痛風患者并發ED的相對風險增加了31%。當按并發癥分層時，增加的相對風險大致相似，表明與這些因素的相互作用有關。這些發現對多學科聯合管理痛風患者、提高痛風并發ED患者生活質量有重要意義。

2.3 痛風并發ED的診治方向 痛風并發ED的治療需要跨學科個性化的措施［20］。正常的勃起功能涉及多個系統調節，包括心理、神經、內分泌、血管和海綿體等因素。首先應當對高危人群進行早期篩查，及早干預，降低痛風的發生率［21］；其次，有許多一線治療方案可供選擇，包括改變生活方式、補充睪酮、性心理和夫妻治療、局部麻醉劑和磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5Is）等［22］；最后，集體心理治療、體力活動和低強度體外沖擊波治療可能是治療ED有效的新興方法［23-24］。在大多數情況下，男性接受的治療不能只針對特定的病因，還應考慮治療措施的成本依賴性、侵襲性、有效性和安全性的結構化治療策略。在進行干預之前，系統地評估與患者ED有關的病因和危險因素非常重要，高尿酸血癥的評估不應該成為被忽視的一環。

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，痛風患者逐年增多［25］。痛風的臨床表現復雜多變，治療痛風的中西藥物種類繁多，加上人們對痛風的認識不足、不夠重視，很容易誤診、漏診，不能及時、規范地用藥，導致并發癥多發，特別是像ED等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。為避免類似情況再次發生，首先應該加強高尿酸血癥和痛風的科普［26］，讓大眾充分認識這類疾病及其可能的并發癥，糾正不良的嗜好，減少發生率［27］；其次，倡導患者要到正規的醫療機構診治，不迷信偏方，做到早期診斷、早期治療，規范用藥，減少并發癥；再次，醫務人員應當詳細詢問病史，不應涉及“難言之隱”就諱莫如深，我國國民性健康知識有待進一步地提高［28］，很多潛在問題尚待發掘和處理；最后強調跨學科的聯合防治，同時國內開展痛風并發ED的研究是非常有必要的，期待出現不良反應小的降尿酸藥物以及能夠逆轉該類人群ED的藥物。

作者貢獻：姜文才主要負責論文的撰寫；徐琳主要負責文章的構思、設計和監管，對文章整體負責；李雁卓主要負責論文資料的收集、整理、質控及審校，啟示性觀點的整理；李佳主要負責論文結果分析與探討，以及論文中關鍵性理論和觀點的修正。

本文無利益沖突。