糖尿病診治延誤認知行為意向量表的開發與驗證

王蕊琪，賈紅紅，周郁秋

糖尿病已成為威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾病之一［1］。我國糖尿病呈現高患病率、低診斷率、低治療率的特點［2］。目前我國對糖尿病的研究多集中于并發癥的現狀和相關影響因素等方面，對糖尿病診治延誤的研究罕有。盡管我國已開始重視糖尿病的預防工作，但尚缺少有針對性的院前篩查與提早預防、診斷、治療等測評工具。因此，本研究按照規范的量表編制原則和要求，運用心理測量學有關技術，旨在研發具有較好信效度、簡便實用的糖尿病診治延誤認知行為意向量表（Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment Delayed Cognitive Behavioral Intention Scale，DMDBIS），探索糖尿病患者診治延誤的影響因素，為開展針對性的、全面的、綜合性的干預及健康教育提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 咨詢專家 2016年1—3月采用目的抽樣法選取黑龍江、湖南、山東、湖北地區糖尿病方面心理學、測量學及臨床護理學專家共12名進行函詢。納入標準：（1）對本研究知情同意；（2）有相關工作經驗；（3）從事相關專業工作10年以上；（4）對本研究有濃厚的興趣。

1.1.2 半結構化訪談對象 2016年4—7月采用目的抽樣法選取大慶市油田總醫院、大慶市第五醫院及大慶市第四醫院三所綜合性醫院內分泌病房及門診已確診為存在診治延誤現象的糖尿病患者作為訪談對象。納入標準：（1）符合《2015年ADA糖尿病醫學診療標準》［3］中關于糖尿病的診斷標準；（2）存在診治延誤［4-6］經歷；（3）年齡≥18歲；（4）自愿參加，對本研究知情同意。排除標準：（1）存在明顯的精神及人格障礙；（2）不能獨立完成問卷；（3）經醫生確診為某種疾病；（4）雖未經診斷，但明顯患有某種疾病；（5）嚴重心肝腎等臟器病變、感覺性失語、嚴重精神障礙或認知功能障礙；（6）意識不清、不合作、語言表達不清。從符合標準的患者中選取人口學特征、生活背景、疾病史（按照糖尿病分期標準選取新診斷、確診5年以上、出現并發癥）不同的糖尿病患者作為訪談對象，訪談至不再有新主題出現，最終共有11例受訪者完成訪談。

1.1.3 預測試對象 2016年9月—2017年2月采用目的抽樣法選取上述三所綜合性醫院內分泌病房及門診已確診為糖尿病且有診治延誤現象的160例患者為研究對象。納入、排除標準同半結構化訪談對象。

1.1.4 大樣本測試對象 2017年3—12月采用目的抽樣法選取上述三所綜合性醫院內分泌病房及門診已確診為糖尿病且有診治延誤現象的280例患者進行大樣本測試。納入標準、排除標準同半結構化訪談對象。

1.2 研究方法

1.2.1 理論基礎 本研究以計劃行為理論（the theory of planned behavior，TPB）為理論框架。糖尿病疾病知識與癥狀警覺屬于主觀規范，阻礙就醫因素屬于知覺行為控制，疾病控制與習慣反應樣式屬于行為。因此，理論框架應用計劃行為理論。量表所包含的維度應該被計劃行為理論所涵蓋、解釋、周延（見圖1）。

圖1 計劃行為理論框架Figure 1 Theoretical framework of planned behavior

1.2.2 量表的結構與形式 量表的應答項采用李克特量表（Likert-scale）模式，采用5級排列，從低分到高分分別賦值為1～5分。量表題項前為指導語和填寫說明，反向條目反向計分。得分越低說明診治延誤認知行為意向越差，反之越好。

1.2.3 量表編制過程

1.2.3.1 量表條目池的形成 條目的來源包括：（1）在理論框架的指導下，查找與糖尿病診治延誤相關文獻［7-9］如診斷延誤、治療延誤、就醫延遲、就醫行為、院前延誤、院前延遲等的深層含義與相關影響因素，著重查找就醫行為相關態度、認知、情緒評價與行為傾向等國內外相關文獻進行條目收集，并整理分析。結合對5位糖尿病相關人員（1名內分泌科護士、1名醫生、1名醫學教師、1名患者和1名社會工作者）的調查，對目前糖尿病診治延誤現狀及文化背景進行深入了解，最終形成條目池的一部分。（2）采用半結構化訪談，訪談對象為大慶市第四醫院11例存在診治延誤現象的糖尿病患者；將訪談資料進行內容分析，通過對比訪談資料與文獻資料對條目進行補充，資料收集達到飽和。（3）根據量表編制組成員（包括高級職稱1名、副高級職稱1名、中級職稱3名、初級職稱1名）的專業知識與教學經驗，對收集的條目逐條進行評定、分析與整理。

1.2.3.2 專家評議形成DMDBIS預測試版（DMDBIS-Ⅰ） 采取Delphi法進行兩輪專家咨詢，第一輪評定整理出結果后對大慶市第四醫院抽取的10例糖尿病診治延誤患者進行小范圍的預測試，針對條目的措辭、語序、語法、表達方式和被試者能否產生歧義等問題對條目進行調整，修改不合適的條目。修改后的量表進行第二輪專家函詢，再次逐個條目進行修改。專家評議表是在條目池、量表形式與結構的基礎上進一步修訂完善而形成。專家對每一個條目進行重要、修改后重要、不重要的三級評定，將重要與修改后重要計為1分，不重要計為0分，如果該條目的總分除以專家數的得分＞0.5，建議予以保留，并對每個條目給予評價，并在量表中設置修改意見欄，以便專家對測評指標與課題內容提出建議。計算總問卷的內容效度指數，并根據專家評議的結果，量表編制組對量表的語言內容、結構、表述等進行修訂，形成DMDBIS-Ⅰ。

1.2.3.3 預測試形成DMDBIS暫定版量表（DMDBIS-Ⅱ） 向150例預測試對象發放DMDBIS-Ⅰ，并根據回收的有效問卷的數據進行條目的篩選。條目篩選的方法為：（1）離散程度法：刪除標準為條目的標準差＜0.75［10］。（2）區分度分析法：運用獨立樣本t檢驗法進行計算，將問卷按總分進行高低排序，對低分組與高分組進行獨立樣本t檢驗，刪除標準為低分組與高分組之間得分差異無統計學意義的條目（P＞0.05）［11］。（3）相關系數法：即對條目和總分的相關性進行分析，刪除標準為相關系數＜0.35的條目［12］。（4）反應度分析法：考察各條目5個選項中被選中率＜10%的選項數，若超過2個，則考慮刪除［13］。（5）經驗法：由量表編制組成員針對以上5種方法的條目篩選與分析的結果，結合專家建議和預測試對象的反饋進行綜合評價［14］。經過預測試的條目篩選與修訂，形成DMDBIS-Ⅱ。

1.2.3.4 大樣本測試形成DMDBIS 向280例大樣本測試對象發放DMDBIS-Ⅱ，并對回收有效問卷的數據進行分析，根據分析結果形成DMDBIS，并對DMDBIS的信度與效度進行檢驗，其中信度檢驗采用Cronbach'sα系數，效度檢驗包括探索性因子分析、驗證性因子分析。

1.2.4 信效度分析

1.2.4.1 效度分析 采用內容效度和結構效度來綜合評價量表的效度。內容效度的測量：通過量表的編制過程來衡量，并采用內容效度指數（CVI）作為內容效度的量化指標。結構效度的測量：（1）探索性因子分析，以主成分分析、斜交旋轉法進行探索性因子分析，構建量表的理論模型；（2）驗證性因子分析，主要采用χ2檢驗、擬合優度檢驗。

1.2.4.2 信度分析 本研究主要采用Cronbach'sα系數進行信度檢驗。Cronbach'sα系數表示量表的內在一致性即各條目的穩定性，一般認為量表的Cronbach'sα系數＞0.7即說明具有良好的同質信度，＞0.6為可接受［15］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0及Amos 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示；計量資料以（±s）表示；保留條目的方法為離散程度法、區分度分析法、相關系數法、反應度分析法和經驗法。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 糖尿病診治延誤受訪者的一般資料 樣本量以訪談資料飽和為準，共納入11例患者，其中男8例、女3例；年齡38～82歲，平均（58.3±12.0）歲；糖尿病病程1～16年，平均（6.6±4.9）年，其中1～5年5例、6～10年5例、16年1例。受訪者具體一般資料情況詳見表1。

表1 11例糖尿病診治延誤的半結構化訪談對象的一般資料Table 1 General data of semi-structured interview of 11 cases with diagnosis and treatment delay of diabetes

2.2 形成條目池 在計劃行為理論的指導下，結合國內外相關文獻，分析與歸納半結構化訪談資料進行條目收集，最終形成153個條目的條目池，在此基礎上，量表編制組成員共同商討，對條目進行4次修訂，將一題多問、不易理解及意思模糊的條目進行修訂或刪除，對意義相近的條目進行合并或刪除，最終形成了43個初期條目。

2.3 專家評議結果 在初期條目的基礎上，對10例糖尿病診治延誤患者進行小范圍的預測試，對條目的措辭、語序、語法、表達方式和被試者能否產生歧義等問題對條目進行調整，修改不合適的條目。修改后的量表進行兩輪專家函詢，再次逐個條目進行修改。計算總問卷的CVI為0.847。經專家組討論后，最終篩選形成DMDBIS-Ⅰ，初期條目池共28個條目。

2.4 預測試結果 預測試共發放問卷160份，回收有效問卷150份，有效回收率為93.75%。

2.4.1 離散程度法 初期條目池的標準差為0.717～1.551。依據刪除標準（標準差＜0.75）將條目N9、N18刪除（見表2），即N9“我認為我的病情輕不需要治療”、N18“家里沒有人照顧我或關心我”。

表2 DMDBIS-Ⅰ各條目的標準差Table 2 The standard deviation of DMDBIS-Ⅰ various purposes

2.4.2 區分度分析法 將150例患者DMDBIS-Ⅰ總分按高低排序，選取總分最高的前27%為高分組（n=40），總分最低的后27%為低分組（n=40），比較高分組和低分組DMDBIS-Ⅰ各條目得分是否存在差異，并刪除兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）的條目。符合刪除標準的條目有4個條目（見表3），即N1“口渴、尿頻、饑餓感”、N13“我一感到不舒服就去醫院”、N15“身體不舒服我選擇自己治療”、N17“我沒有時間住院治療”。

表3 高分組和低分組DMDBIS-Ⅰ各條目得分比較Table 3 The comparison of DMDBIS-Ⅰ score between high score group and low score group

2.4.3 相關系數法 刪除條目的標準為相關系數＜0.35的條目，共有8個條目，即N3“胸痛、胸悶、心悸”、N9“我認為我的病情輕不需要治療”、N13“我一感到不舒服就去醫院”、N15“身體不舒服我選擇自己治療”、N17“我沒有時間住院治療”、N18“家里沒有人照顧我或關心我”、N23“治療會加重我個人和家庭的經濟負擔”、N27“我能夠自行控制血糖”，結果見表4。

表4 DMDBIS-Ⅰ各條目得分與DMDBIS-Ⅰ總分的相關系數（r值）Table 4 Each entry scores of DMDBIS-Ⅰand correlation coefficient of total DMDBIS-Ⅰscore

2.4.4 反應度分析法 依據反應度分析法刪除標準刪除2個條目，即N17“我沒有時間住院治療”、N27“我能夠自行控制血糖”。

2.4.5 離散程度法、區分度分析法、相關系數法、反應度分析法總結 通過離散程度法、區分度分析法、相關系數法、反應度分析法進行DMDBIS-Ⅰ條目篩選，不滿足上述4種方法中的2種及以上的條目共7個，即N9、N13、N15、N17、N18、N23、N27予以刪除。DMDBIS-Ⅰ條目篩選結果見表5。

表5 DMDBIS-Ⅰ各條目分析篩選結果Table 5 Results of each item analysis of DMDBIS-Ⅰ

2.4.6 經驗法 結合預測試結果與專家評議討論結果，N19“我離醫院太遠不愿就醫”與N20“我感到交通不便而不愿去醫院就診”表達同一個語義，均為因為去醫院太遠或者麻煩而不去就醫，因此將兩條目合并為“去醫院太遠太折騰了，不愿去醫院”。最終形成DMDBIS-Ⅱ共20個條目。

2.5 大樣本測試結果 大樣本測試共發放問卷280份，回收有效問卷250份，有效回收率為91.24%。

2.5.1 效度校驗

2.5.1.1 探索性因子分析 DMDBIS-Ⅱ的KMO值為0.810，Bartlett球形檢驗χ2=3 305.296（df=190，P＜0.001），表明該數據適合進行因子分析。主成分分析：在未限定因子個數的條件下進行因子提取，得到了5個特征根＞1的因子，累積方差貢獻率為73.966%（見表6）。通過旋轉主成分分析后，旋轉成分矩陣析出5個因子（見表7）。從碎石圖可以看出，拐點在第5個因子處（見圖2）。由于本研究與趙秋利等［16］研制的缺血性卒中高危者院前延遲行為意向測評量表具有相關性，因此部分因子名稱的命名借鑒該量表。各因子名稱及相應條目詳見表8。

表6 DMDBIS-Ⅱ主成分分析中特征根＞1的因子分析結果Table 6 Results of DMDBIS- Ⅱ principal component analysis in the characteristic root ＞1 factor

表7 旋轉成分矩陣Table 7 Rotation component matrix

表8 DMDBIS-Ⅱ各維度及其對應條目Table 8 Each dimension and the corresponding item of DMDBIS-Ⅱ

圖2 DMDBIS-Ⅱ探索性因子分析碎石圖Figure 2 DMDBIS-Ⅱ exploratory factor analysis of gravel

2.5.1.2 驗證性因子分析 對DMDBIS-Ⅱ的20個條目、5因子結構進行驗證性因子分析，結果顯示，擬合優度χ2=351.451、df=160、χ2/df=2.197，近似誤差均方根（RMSEA）=0.069、擬合優度指數（GFI）=0.882、比較擬合指數（CFI）=0.941、調整擬合優度指數（AGFI）=0.845、增值適配指數（IFI）=0.941、非規準適配指數（TLI）=0.929、規準適配指數（NFI）=0.897（見圖3）。

圖3 DMDBIS-Ⅱ的標準路徑Figure 3 DMDBIS-Ⅱ standard path

2.5.2 信度檢驗 DMDBIS-Ⅱ各因子的Cronbach'sα系數為0.840～0.956，總量表的Cronbach'sα系數為0.799（見表9），形成最終量表DMDBIS（見表10）。

表9 DMDBIS-Ⅱ各因子及總量表的Cronbach's α系數Table 9 Each factor and Cronbach's alpha coefficient of the total table of DMDBIS-Ⅱ

表10 DMDBIS具體內容Table 10 Details of DMDBIS

3 討論

3.1 DMDBIS的整體設計原則 有研究者指出，量表中每一個條目均應能夠較好地反映潛變量，每個條目對測量變量均應是靈敏的［14］。為保證量表的科學性、權威性、可行性及設計的嚴謹性，本研究在設計DMDBIS時以計劃行為理論作為量表編制的理論基礎，根據糖尿病疾病特點，構建糖尿病診治延誤患者認知行為意向的結構框架，認為糖尿病診治延誤患者的認知行為意向主要體現在糖尿病癥狀警覺、疾病控制、習慣反應樣式、阻礙就醫因素、糖尿病知識5個方面。以此為框架，在文獻回顧、借鑒重要相關研究成果和相關量表的基礎上［10-13］，綜合對糖尿病診治延誤患者的訪談及專家函詢，初步擬定量表的條目池，然后函詢相關領域的專家，根據專家意見進行調整與修訂形成DMDBIS-Ⅰ，再通過小樣本預測試的調適，形成DMDBIS-Ⅱ，再進行大樣本測試和統計學檢驗，最終形成DMDBIS。

3.2 DMDBIS維度的建立 通過文獻回顧［4-6］及訪談結果發現，診治延誤是客觀行為現象，該行為的發生經歷一系列的心理活動。糖尿病屬于一種慢性疾病，具有起病緩慢、病程長、病情遷延反復的特點。發病早期雖有明確的不適感，但并不影響基本的日常活動，直到并發癥出現或者到病程晚期，患者才明確感受到死亡威脅，引起警覺。發生糖尿病診治延誤行為現象的核心原因涉及兩方面，一是知識掌握不足，屬于結構化信息，是知識與知曉問題；二是重視程度不夠，屬于信息價值較低、賦值不足，在動機沖突中，沒有足夠權重引發意志行動；涉及與診治信息發生沖突，最終影響行為決策。最后，重視不夠影響疾病嚴重程度的判斷和患者警覺，并引發就醫診治行為發生。因此，經過與量表編制組進行多輪篩選與商定，最終將糖尿病診治延誤患者認知行為意向的評定基于以下5個維度，即糖尿病知識、疾病控制、習慣反應樣式、癥狀警覺和阻礙就醫因素。

3.3 DMDBIS條目的分析

3.3.1 質的分析 （1）本研究以查閱大量文獻作為條目建立的主要來源之一，形成的條目有：“口渴、尿頻、饑餓感”“皮膚瘙癢、肢體麻木、疼痛”“胸痛、胸悶、心悸”“昏迷、意識模糊、意識障礙”等［4-6］。（2）通過半結構化訪談形成的條目有：“糖尿病不需要去醫院治療，在家控制就可以”“糖尿病去醫院早些晚些對我的病情都沒什么影響”“癥狀加重再去醫院就醫”“擔心給家人增添負擔不愿去醫院”等；（3）在初期條目的基礎上，對10例糖尿病患者進行小范圍的預測試，對條目的措辭、語序、語法、表達方式和被試者能否產生歧義等問題對條目進行調整，修改不合適的條目；（4）專家兩輪函詢，初始條目池為153條，第二輪函詢后，經專家組共同商議后決定共43個條目。函詢專家共12位，10名來自4所不同地區三甲醫院內分泌科的護士長、主任醫師、醫生，2名高校心理學教師。即條目的“質”得到了較好的保證。

3.3.2 量的分析 量表的條目需要具備較強的代表性、獨立性、專業性、明確性等原則［17］，本研究依照量表制定原則，對條目的篩選采用離散程度法、區分度分析法、相關系數法、反應度分析法和經驗法5種統計學方法。其中，離散程度法計算條目的標準差在0.717～1.551，符合標準差＜0.75的有2個條目。區分度分析法有6個條目符合刪除標準。相關系數法刪除＜0.35的條目，有8個條目符合。反應度分析法有2個條目需刪除。不滿足前4種方法中的2種及以上的條目共7個，即N9、N13、N15、N17、N18、N23、N27，結合經驗法合并一個條目，最終形成20個條目的暫定量表，使條目的“量”得到了科學的驗證。

3.4 效度分析 效度用以反映測評量表實際能測出潛變量的程度［18］。本研究量表的效度分析分為兩部分，內容效度與結構效度。本量表經過12位專家評議，CVI為0.847，說明DMDBIS具有較好的內容效度。結構效度中，探索性因子分析結果顯示，各因子的因子負荷均在0.5以上，結合碎石圖及專業意義提取前5個因子，累積方貢獻率為3.966%，在一般接受范圍（40%）以上，同時各主成分與研究初步設定的概念框架中所要測量的內容基本保持一致，并且條目對因子的歸屬也與研究的設定基本保持一致。驗證性因子分析顯示，各擬合指數 χ2、df、χ2/df、 RMSEA、GFI、AGFI、CFI、NFI、IFI、TLI分別為 351.451、160、2.197、0.069、0.882、0.845、0.941、0.897、0.941、0.929，表明量表結構模型達到統計學要求，DMDBIS因子結構模擬穩定而可靠。

3.5 信度分析 本研究主要采用Cronbach's α系數進行信度檢驗。本研究中DMDBIS的Cronbach's α系數為0.799，各維度的Cronbach's α系數為0.840～0.956。因此，從標準判斷，DMDBIS具有較好的可靠性與穩定性，達到了心理學測量要求，可以用于糖尿病診治延誤認知行為意向的測量。

綜上所述，本研究初步研制的DMDBIS具有良好信效度，可為糖尿病防治工作者提供科學的測量工具，明確糖尿病診治延誤患者相關影響因素，以增進就醫及治療的依從性、降低并發癥及致殘率、提高生存質量，為實施糖尿病的健康管理提供依據。

本研究局限性：

（1）應進一步地提高研究樣本的代表性。由于本研究的調查對象只涵蓋了大慶市三所綜合性醫院，樣本的代表性受到了研究場所與地域的限制，在一定程度上限制了研究結論的推廣。因此，今后還需擴大取樣范圍，增加研究人群，在其他醫院或地區進行更為廣泛地量表信效度驗證。

（2）由于研究條件所限，未對量表進行重測信度的檢驗，而重測信度是考察量表信度的重要外在參照標準，故今后會對量表進行重測信度的檢驗。

（3）由于國內外無糖尿病診治延誤患者認知行為意向相關測評“金標準”，因此沒有進行效標關聯效度的驗證，在量表的效度評測方面受限。因此，今后需結合量性研究對量表進行更嚴謹的修訂。

志謝：感謝大慶市油田總醫院、大慶市第五醫院及大慶市第四醫院三所醫院對本研究的支持。

作者貢獻：王蕊琪負責文章的構思與設計、數據收集和整理，統計學處理及撰寫論文；王蕊琪、賈紅紅、周郁秋進行研究的實施與可行性分析、結果分析與解釋，文章的質量控制及審校；賈紅紅、周郁秋負責論文修訂；賈紅紅對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。