臨床實景教學在新護士護理安全培訓的應用

徐婷婷，張元紅，馬莊宣

WHO認為患者安全管理是將與醫療相關的不必要的傷害減少到可接受最低程度的風險控制過程。患者安全是醫療保健質量的重要組成部分，是高質量護理的先決條件，是護理質量的六大目標之一[1]。新護士由于專業知識不足、臨床經驗缺乏、安全意識薄弱，是醫院護理不良事件的高發人群。而護理不良事件的發生多與護理核心制度落實不到位有關，所以護理安全的培訓尤其是護理核心制度落實的培訓尤為重要[2-4]。長期以來新護士護理安全培訓主要采用集中理論講授法，這種培訓模式偏于理論化，與臨床實踐貼合度不夠，新護士進入臨床后不能有效指導其開展護理工作[5]。臨床實景能力教學法是基于情境認知理論(Situated Cognition Theory)，把低年資護士的培訓與臨床護理實踐相聯通，讓學習發生在護理工作的真實情境中，通過臨床護理實踐完成教學培訓，把知識的獲得與護士的職業發展、成長方向聯系在一起[6]。為提高新護士護理安全意識，使其轉入臨床后能夠更快地適應護士角色，我院針對2020年7月新入職護士，采用臨床實景教學法開展護理安全培訓，取得滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院新入職并參加崗前培訓的新護士作為研究對象。納入標準：新入職尚未進入臨床，已參加醫院崗前培訓。排除標準：培訓期間病事假大于2周。以2020年7月180人作為實驗組，2019年7月入職175人作為對照組。兩組新護士一般資料比較，見表1。

表1 兩組新護士一般資料比較

1.2方法

1.2.1培訓方法

兩組新護士護理安全培訓課程相同，均為護理核心制度，為全日制脫產培訓。對照組采用多媒體理論授課，通過口頭講解、實景圖片展示、不良事件講解等教學方法進行常規培訓。實驗組采取臨床實景教學法，新護士以小組形式輪流進入培訓教師所在的病區，培訓教師通過臨床實景講解核心制度落實規范，具體如下。

1.2.1.1成立培訓小組 由護理部主任任組長，負責護理安全培訓考核方案的審核及督導工作；大科護士長為副組長，負責培訓考核方案的制訂及實施監管；擇優選擇臨床護士長和培訓教師各18名為組員，負責核心制度培訓清單的制訂及臨床實景培訓；培訓教師均為副主任護師以上職稱。

1.2.1.2確定培訓內容 培訓內容依據中國醫院協會患者安全目標(2019版)[7]、國家衛生健康委員會《醫療質量安全核心制度要點》[8]要求，并結合臨床護理工作對護士崗位勝任力要求，以保障護理安全質量為核心，以我院自行制定的《護理人員工作制度與崗位職責》為教材，確定護理安全培訓的內容為11項護理核心制度，包括查對制度、分級護理制度、值班交接班制度、消毒隔離制度、身份識別制度、輸血安全管理制度、高危麻醉精神類冰箱藥品管理制度、跌倒墜床壓力性損傷風險評估與報告制度、管道護理安全制度、危急值處理報告制度、護理文件管理制度。

1.2.1.3臨床實景教學 ①分組安排：將36名培訓小組成員分成三大組，每大組再分成6個小組，每小組2名培訓成員，其中護士長為組長。將180名新護士隨機分為三大組，每組培訓時間和內容相同。將每大組分為6個小組，每小組10人，6個小組分別進入6名實驗組長所在的科室，由實驗組員全脫產對該小組進行核心制度培訓，將11項核心制度分到6個培訓科室，每個科室負責培訓1～2項，6個小組新護士在6個科室輪轉培訓，每輪2 d，最終完成11項核心制度培訓。②制訂和實施臨床實景培訓清單：實驗組長帶領組員認真研讀核心制度內容，討論培訓策略，策略以結合臨床、突出落實、適時警示、簡明易懂為原則，可采取參觀法、情景演示法、示范法、小組討論法等多種方法，培訓小組充分討論后制訂每項核心制度清單及細則，便于開展同質化培訓，內容見表2。培訓前培訓小組將清單下發給新護士，進行自主學習。培訓中小組成員按照培訓清單的要求逐條進行實景教學。比如講解分級護理制度，培訓小組選擇病區中不同護理級別的患者各1例，帶領新護士床邊查看患者，講解分級護理的病情依據，并示范使用Barthel指數評定量表進行自理能力評估。在講授分級護理的護理要點時重點強調專科分級護理內容，并講解分級護理巡視的注意事項，包括巡視時間、重點患者、重要管道、特殊患者巡視等。為提高新護士的安全意識，另通過1例因分級護理核心制度落實不到位引發不良事件的講解警示新護士，并鼓勵小組展開討論，討論事件發生的原因及如何規避發生風險，以加深理解。教學過程中，鼓勵新護士提出疑問，鼓勵小組間討論，教學老師及時進行答疑。同時，針對不同核心制度涉及的臨床實景，培訓過程中予以拍攝視頻，后期剪輯整理后下發給新護士，便于反復學習。培訓后，新護士自行復習鞏固核心制度相關內容，可通過培訓清單及下發的臨床實景視頻反復學習，加深理解，如還需臨床實景學習，可到培訓小組所在病區進行再次學習。

表2 11項護理核心制度臨床實景培訓清單

1.2.2評價方法

1.2.2.1臨床工作能力考核 兩組新護士崗前培訓結束后3個月進行臨床工作能力考核，考核小組由護理部主任、大科護士長和培訓小組成員組成，采用江蘇省護理學會護士臨床工作能力考核表，以臨床護理橫截面為考核點，從病情觀察評估能力(3分)、專業知識點掌握(1分)、規范的動手能力(2分)、表達溝通能力(1分)、應變處理能力(2分)、人文關懷及素養(1分)6個模塊進行評分，考核總分為10分，項目梯度0.5分。考核前監考人員集中培訓，熟悉與統一評分標準與方法，以保證評分具有較好的一致性。

1.2.2.2患者安全勝任力評價 實驗組培訓前(2020年7月)后(2020年10月)分別采用王青[9]編制的患者安全勝任力護士評價量表測評，量表包括以患者為中心(4個條目)、臨床實踐(10個條目)、持續質量改進(5個條目)、循證護理實踐(4個條目)、患者安全文化(5個條目)和安全風險管理(7個條目)共計6個維度35個條目。采用Likert 5級評分法，5個選項“非常不符合、不符合、有時符合、符合、非常符合，依次賦1～5分，新護士根據符合程度進行自我評價打分,得分越高，說明其患者安全勝任力越強。該量表Cronbach′s α系數為0.94，內容效度指數(S-CVI)為0.93。培訓前后各發放問卷180份，均有效收回。

1.2.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理數據，行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床工作能力考核成績比較 對照組考核得分為6.40±0.56，實驗組得分7.20±0.64，兩組比較，t=12.520，P=0.000，差異有統計學意義。

2.2培訓前后實驗組患者安全勝任力得分比較 見表3。

表3 培訓前后實驗組患者安全勝任力得分比較 分，

3 討論

新護士面臨由護生向護理人員的轉變，尚沒有形成理論構架和工作習慣，同時其教育背景和個人能力參差不齊，只有選擇合適的培訓方法，才能促進其在上崗后盡快適應工作崗位，確保臨床護理質量和患者安全[10]。王婷等[11]認為護理管理者應著重提高護士安全參與行為，尤其是患者安全相關學習培訓的參與度。臨床實景教學通過小組式深入臨床實景的學習模式，將核心制度的內涵分解成臨床實景，并建立培訓清單開展同質化培訓，任務清單使每名新護士能明確本階段的培訓任務，調動其學習主動性，改變了傳統教學培訓模式中新護士被動接受的局面，提高新護士培訓參與感，使其具有強烈的學習意愿，提高了新護士的自主學習能力。李峰等[12]認為臨床實景教學法可提高低年資護士臨床實踐能力，還可以通過考核促進培訓。本研究在教學培訓過程中直接選取制度落實下的臨床實景進行不良事件案例的講解與警示，促進了新護士建立學為所用的概念，變“要我學”為“我要學”。同時臨床實景視頻的拍攝給新護士提供了反復學習的途徑，所以實驗組新護士對核心制度落實非常重視，在臨床工作能力考核中查對制度等核心制度的落實細節優于對照組，這種與實踐緊密貼合的培訓方式能夠促進臨床護士角色的轉變及年輕護士安全行為的養成。而對照組采用灌輸式培訓，理論知識易遺忘，故新護士臨床實踐能力考核成績顯著低于實驗組(P<0.01)。

患者安全勝任力為醫護人員在將與醫療相關的不必要傷害減少到最低程度的風險控制能力。世界衛生組織提倡健康相關專業人員要具備保障患者安全的勝任力，并將其作為開展患者安全教育培訓、檢測衛生保健工作者安全勝任水平的依據。研究顯示，50%的不良事件是可以預防的，不良事件發生率與醫護人員的患者安全勝任力密切相關[13]。因此，重視新護士患者安全勝任力的培養,不僅是順應新形勢下護理人才培養的需要,也是提高護理服務質量的保證。本研究開展臨床實景教學護理安全培訓，以核心制度指導下的臨床護理工作為中心，通過培訓清單列舉的護理規范開展同質化培訓，實驗組新護士培訓前后患者安全勝任力5個維度得分較培訓前顯著提升(均P<0.01)，說明臨床實景教學新護士能夠更直觀地感受臨床護理工作，能夠感受護患溝通，感受臨床護士提供的以患者為中心的優質護理服務，親眼目睹臨床中落實安全風險管理過程(跌倒/墜床、壓力性損傷、管道等風險管理)及涉及安全的臨床實踐(安全用藥、消毒隔離、危急值等)。同時通過對不良事件的分析，使新護士了解不良事件上報、分析及整改的護理質量持續改進過程，使新護士對護理安全與護理質量有更深的理解。研究結果也顯示，培訓前后新護士在患者安全文化維度評分差別不顯著，這可能因為醫院非常重視患者安全文化的宣傳，重視從系統層面審視不良事件，注重過程管理并且有完善的制度。同時，學校教育給護士灌輸了患者安全的概念，所以新護士對于患者安全的認知很高，這與陳潔等[14]調查結果一致。

4 小結

本研究采取臨床實景教學法進行護理安全培訓，有利于提高新護士臨床工作能力和新護士患者安全勝任能力。但本研究尚未進行新護士患者安全勝任能力他評及遠期效果驗證，有待進一步研究。