快速康復(fù)外科臨床實(shí)施阻礙因素質(zhì)性研究的Meta整合

戴秀娟，吳茜，湯愛潔，高麗云，王芬，趙欣

快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)于2007年被引入國內(nèi)后，經(jīng)過十余年的臨床實(shí)踐，已被證實(shí)在外科多個(gè)專科應(yīng)用具有緩解手術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、保護(hù)細(xì)胞免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)和減少住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用的作用[1-3]。盡管ERAS的優(yōu)勢(shì)得到證實(shí)，但臨床觀察顯示，ERAS的推進(jìn)緩慢，甚至在部分三甲醫(yī)院未得到開展。Kehlet[4]認(rèn)為，盡管有很多成功的實(shí)踐案例被報(bào)道，但ERAS在過去20年的實(shí)施進(jìn)展表現(xiàn)仍相對(duì)遲緩。為更好地推廣ERAS，部分學(xué)者針對(duì)ERAS臨床實(shí)施存在的阻礙因素對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)性研究，但調(diào)查樣本較小，結(jié)果存在一定局限性[5-8]。本文將相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行Meta整合，系統(tǒng)分析ERAS臨床實(shí)施的阻礙因素，以期為醫(yī)護(hù)人員更好地推進(jìn)ERAS臨床實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施ERAS的醫(yī)院中參與ERAS的醫(yī)護(hù)人員或麻醉師；②在實(shí)施ERAS過程中認(rèn)識(shí)到的阻礙因素；③外科患者實(shí)施ERAS路徑；④采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志等研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)及信息不完整的文獻(xiàn)；③采用混合方法設(shè)計(jì)，其中定性數(shù)據(jù)無法分離的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、MEDLINE、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)共8個(gè)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ERAS實(shí)施阻礙因素的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括：ERAS/enhanced recovery after surgery/fast track，implement/application，barriers/obstacles，qualitative research等；中文檢索詞包括：ERAS/快速康復(fù)/加速康復(fù)、實(shí)施/應(yīng)用、障礙/阻礙/體驗(yàn)、質(zhì)性研究/定性研究等。檢索時(shí)間為建庫至2020年7月。

1.3文獻(xiàn)獲取與質(zhì)量評(píng)價(jià) ①文獻(xiàn)獲取。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和資料提取并進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)分歧的內(nèi)容由第3名研究者參與討論并進(jìn)行判斷。最終提取的內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、質(zhì)性研究對(duì)象、研究方法、樣本量、研究?jī)?nèi)容、主要研究結(jié)果。②質(zhì)量評(píng)價(jià)。由研究者根據(jù)2016版澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立方法學(xué)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評(píng)價(jià)。A級(jí)為滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；B級(jí)為部分滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；C級(jí)為所有標(biāo)準(zhǔn)均不滿足。本研究剔除文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)的研究。

1.4資料分析方法 采用Meta整合中匯集性整合法整合研究結(jié)果。在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者通過反復(fù)理解、分析和解釋每個(gè)研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納在一起形成新的類別，然后將類別總結(jié)為整合結(jié)果[11]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步獲取文獻(xiàn)31篇，采用NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得19篇，閱讀題目和摘要、全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入6篇文獻(xiàn)，均為現(xiàn)象學(xué)研究，其中4篇英文文獻(xiàn)[5，7，12-13]，2篇中文文獻(xiàn)[6，8]。6篇文獻(xiàn)均為B級(jí)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2Meta整合結(jié)果

本研究共提煉出48個(gè)研究結(jié)果，從人員、實(shí)施對(duì)策、醫(yī)院統(tǒng)籌及人力資源、后勤保障4個(gè)方面進(jìn)行歸納、整合如下。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 基 本 特 征

2.2.1人員(患者及工作人員)方面

2.2.1.1因素1：患者的主觀守舊或不依從導(dǎo)致的阻礙因素 患者的傳統(tǒng)觀念和主觀守舊(一些患者的思想還停留在以前，認(rèn)為“我都做手術(shù)了，為什么不輸液？管子還沒拔呢，就讓出院，有問題找誰呀？”[8])是導(dǎo)致ERAS護(hù)理路徑實(shí)施和飲食措施實(shí)施困難的主要因素，而術(shù)前對(duì)宣教接受水平低(我們指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)，他們會(huì)回答不想吃[5])和依從性差導(dǎo)致ERAS不能推進(jìn)(我們?yōu)榛颊邎?zhí)行ERAS時(shí)，患者的心理是拒絕的/有些患者只做他們想要的，不管我們說什么[7])。

2.2.1.2因素2：患者的疾病或身體等客觀阻礙因素 年齡大和并存疾病阻礙ERAS的施行(42%的參與調(diào)查者認(rèn)為80歲以上的患者不適合實(shí)施ERAS，70%的被調(diào)查者認(rèn)為患者基礎(chǔ)疾病少是支持ERAS實(shí)施的重要部分[12]；老年患者會(huì)出現(xiàn)諸如腸梗阻等各種并發(fā)癥，這與高齡和相關(guān)基礎(chǔ)病有關(guān)[7])；另外，語言交流問題導(dǎo)致宣教內(nèi)容不能被接受也被認(rèn)為是阻礙因素：23%和22%的參與者分別提到了與年齡和社會(huì)文化水平有關(guān)的溝通障礙[12]；Pearsall等[13]也認(rèn)為患者的文化和價(jià)值觀可能是他們對(duì)ERAS接受度的影響因素。

2.2.1.3因素3：與工作人員觀念守舊有關(guān)的阻礙因素 Martin等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有68%的被調(diào)查者認(rèn)為工作人員堅(jiān)持反對(duì)ERAS是阻礙因素，66%認(rèn)為沒有持續(xù)培訓(xùn)是阻礙因素；部分工作人員抵制變革(我已經(jīng)做了20年了，為什么我要做不同的[5])；改變護(hù)理文化和外科醫(yī)生行為是一個(gè)困難的過程，另外，外科醫(yī)生可能會(huì)拒絕ERAS的一些建議[13]，羅先武等[6]也指出，傳統(tǒng)觀念短期內(nèi)難以完全改變也阻礙ERAS的實(shí)施，受訪者表示醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS的內(nèi)涵、益處等認(rèn)知不足導(dǎo)致推廣ERAS的意愿不強(qiáng)，而科室內(nèi)高年資醫(yī)生更加相信臨床經(jīng)驗(yàn)。護(hù)士對(duì)FTS理念認(rèn)識(shí)不足與缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān)(2012年偶然接觸到FTS理念的相關(guān)知識(shí)，目前還是一些模糊的概念，渴望得到進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)[8])。

2.2.2實(shí)施對(duì)策方面 因素4：與標(biāo)準(zhǔn)化方案和個(gè)性化實(shí)施之間矛盾有關(guān)的阻礙因素。缺乏各個(gè)專科疾病患者護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化方案是阻礙ERAS實(shí)施的因素(在沒有證據(jù)的情況下，我們只能尋找圍繞其他專科疾病的證據(jù))[5]；缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案、相關(guān)證據(jù)沒有系統(tǒng)的更新、ERAS實(shí)施方案需要個(gè)體化都阻礙ERAS的推進(jìn)(基于證據(jù)的教育實(shí)踐才能促進(jìn)工作人員態(tài)度和行為的改變/ERAS方案對(duì)于很多患者并不是拿來就能實(shí)施的，我們可能需要對(duì)方案做一些調(diào)整)[7]；大多數(shù)麻醉師認(rèn)為臨床實(shí)施缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)方針導(dǎo)致ERAS推進(jìn)緩慢(我們目前沒有遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議或指南)[13]；李青梅等[8]研究指出，缺少指南、規(guī)范是實(shí)施困難的原因(目前醫(yī)護(hù)對(duì)疼痛、預(yù)防血栓、早期功能鍛煉的認(rèn)知較好，但是在術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食方面，還未能突破常規(guī))。證據(jù)較弱或證據(jù)不足的干預(yù)措施難以實(shí)施(護(hù)理應(yīng)該以最佳證據(jù)為指導(dǎo)[13])；ERAS方案安全性有待全面驗(yàn)證(快速康復(fù)外科協(xié)會(huì)發(fā)布了結(jié)直腸疾病的快速康復(fù)外科指南，但別人選的都是擇期的患者，年紀(jì)大、有基礎(chǔ)疾病的患者適不適合還不確定，這些都需要再研究[6])。

2.2.3醫(yī)院統(tǒng)籌及人力資源方面

2.2.3.1因素5：與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作障礙有關(guān)的阻礙因素 團(tuán)隊(duì)及相關(guān)科室協(xié)作困難是一大因素(我認(rèn)為應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)來領(lǐng)導(dǎo)。個(gè)人可以發(fā)起、領(lǐng)導(dǎo)，但如果團(tuán)隊(duì)不接管，那么注定難以實(shí)施[5])；團(tuán)隊(duì)成員之間缺乏溝通和合作也是因素之一(許多麻醉師認(rèn)為，增加外科醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通和協(xié)作對(duì)于有效實(shí)施至關(guān)重要[13])；缺乏溝通導(dǎo)致ERAS實(shí)施不能進(jìn)行(溝通是關(guān)鍵，由于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通不力，導(dǎo)致整個(gè)實(shí)施路徑制定可修改的不連貫，最終導(dǎo)致ERAS實(shí)施困難[7])；羅先武等[6]的研究也提到多學(xué)科之間協(xié)作困難這一障礙(醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師各自忙于自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作，相互之間合作困難，特別是麻醉師不會(huì)積極配合醫(yī)生實(shí)施ERAS所倡導(dǎo)的優(yōu)化措施)；李青梅等[8]指出，醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)信息不對(duì)稱，與醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)欠缺有關(guān)(每天工作過于忙碌和繁瑣，醫(yī)護(hù)之間的相互學(xué)習(xí)確實(shí)少，很多新理念、新技術(shù)了解滯后)。

2.2.3.2因素6：與工作時(shí)間安排不合理、人力資源緊缺有關(guān)的阻礙因素 Martin等[12]研究中有69%的接受調(diào)查者認(rèn)同“時(shí)間限制”這一阻礙因素；外科醫(yī)生認(rèn)為缺乏護(hù)理時(shí)間是阻礙因素，因?yàn)樽o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施許多術(shù)后干預(yù)措施，在院的護(hù)理人員缺乏和專科護(hù)理服務(wù)不連續(xù)阻礙ERAS的實(shí)施(專科護(hù)士或?qū)Ｂ氉o(hù)士不能連續(xù)上班妨礙患者早日出院，如周五做手術(shù)的患者周末不能及時(shí)開始造口護(hù)理的教育[7])；許多護(hù)士認(rèn)為缺乏護(hù)理人力和時(shí)間是一大障礙[(缺乏人力和時(shí)間是實(shí)施的障礙/動(dòng)員患者需要護(hù)士和其他工作人員(如物理治療師)的時(shí)間][13]。

2.2.3.3因素7：保障措施缺乏有關(guān)的阻礙因素 Martin等[12]研究中指出：53%的參與調(diào)查人員提到行政不支持是ERAS實(shí)施的阻礙因素；缺乏管理支持是阻礙因素(領(lǐng)導(dǎo)者如果能很好地表達(dá)他們對(duì)它的支持，我們的方案可能能夠更快、更好地推進(jìn)[5])；羅先武等[6]的訪談結(jié)果顯示，國內(nèi)缺乏支撐ERAS開展的政策和保障措施阻礙了ERAS的普及應(yīng)用；李青梅等[8]認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作存在困難，與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度不夠有關(guān)。

2.2.4后勤保障方面

2.2.4.1因素8：與資金投入不足和設(shè)備物品配備不能跟進(jìn)有關(guān)的阻礙因素 “資金限制”撰寫、分發(fā)備忘錄和護(hù)理宣傳圖不到位[12]是阻礙因素；研究中提到“醫(yī)院缺乏財(cái)政資源”(最大的障礙是體制障礙，缺乏人力和財(cái)政資源[13])。

2.2.4.2因素9：與醫(yī)療體系不完善及醫(yī)療資源分布不均有關(guān)的因素 延續(xù)護(hù)理能力不足是阻礙因素(家庭護(hù)理和康復(fù)中心缺乏使提前出院很難接受[12])；Lyon等[7]也認(rèn)為缺乏出院后康復(fù)護(hù)理資源阻礙ERAS的實(shí)施(農(nóng)村患者人口也影響出院時(shí)間，因?yàn)樵谶@些農(nóng)村地區(qū)提供社區(qū)保健的工作人員既沒有設(shè)施，也沒有專門的經(jīng)驗(yàn)來照顧更復(fù)雜的患者)；羅先武等[6]指出基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足使快速康復(fù)早期出院難以實(shí)施(大醫(yī)院與基層醫(yī)院還未建立起有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，同時(shí)，社區(qū)、基層醫(yī)院的醫(yī)療水平也難以滿足患者快速出院后的康復(fù)需求)；李青梅等[8]的訪談結(jié)果提示，延續(xù)性護(hù)理體系不健全使ERAS實(shí)施困難(如果一味追求縮短住院日，在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理水平還未提升的情況下，患者的安全著實(shí)令人擔(dān)憂)。

3 討論

3.1推動(dòng)循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)臨床思維轉(zhuǎn)變 隨著ERAS的不斷推進(jìn)，各專科專家團(tuán)隊(duì)制定出適應(yīng)各專科的ERAS方案專家共識(shí)，但缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[14]，甚至部分共識(shí)存在沖突和爭(zhēng)議[15]，且對(duì)于某一些病種的ERAS實(shí)施，臨床多為小樣本研究或缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16-17]。基于此，臨床醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施ERAS方案時(shí)沒有特定的規(guī)范遵循，導(dǎo)致臨床開展困難。因此，需協(xié)調(diào)專家組，進(jìn)行大樣本量、多中心的臨床試驗(yàn)研究[18]，制定基于循證的ERAS實(shí)施的規(guī)范或指南。在循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，各部門結(jié)合自身實(shí)際情況制定個(gè)性化的常規(guī)和流程，分病種個(gè)性化ERAS實(shí)施路徑[19-20]，使證據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐方案，臨床實(shí)施有章可循。但即使是高級(jí)別證據(jù)也很難臨床推進(jìn)，因?yàn)樾枰R床轉(zhuǎn)變思路，打破常規(guī)[21]。Alqahtani等[22]研究發(fā)現(xiàn)，態(tài)度的轉(zhuǎn)變?cè)谘C實(shí)踐中起到中介作用，主動(dòng)參與循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化的前提是過硬的理論知識(shí)和實(shí)踐能力。因此臨床醫(yī)務(wù)人員接受ERAS方案的系統(tǒng)培訓(xùn)，制訂ERAS實(shí)施路徑及針對(duì)性的ERAS培訓(xùn)計(jì)劃，在培訓(xùn)過程中不斷更新“團(tuán)隊(duì)”理念[23]，提高對(duì)ERAS的認(rèn)可度，在組織講座、培訓(xùn)的同時(shí)可選派人員進(jìn)修或出國學(xué)習(xí)，提高循證實(shí)踐能力[24]。

3.2統(tǒng)籌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，設(shè)定專科人才崗位 ERAS的實(shí)施需要一個(gè)包含擁護(hù)ERAS方案的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、管理者、甚至家屬等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并且需要領(lǐng)導(dǎo)的支持和協(xié)調(diào)來維持團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的執(zhí)行[25-27]。因此，臨床應(yīng)從管理層著手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排人員，制訂ERAS團(tuán)隊(duì)崗位職責(zé)，明確各自崗位職責(zé)和規(guī)范，互相監(jiān)督[28]。ERAS方案實(shí)施過程中，從納入患者、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)實(shí)施、圍術(shù)期護(hù)理到術(shù)后康復(fù)，所有決策擬定、措施執(zhí)行和結(jié)果評(píng)估均由團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。每周1～2次召開小組會(huì)議，討論路徑執(zhí)行情況及疑難點(diǎn)，增加團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通[29]。設(shè)立“ERAS專職護(hù)士”及“ERAS護(hù)理專業(yè)組”，構(gòu)建“ERAS護(hù)理專業(yè)管理模式”，對(duì)于納入ERAS路徑的患者，由專職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士對(duì)接，全程無縫隙做好ERAS路徑管理[30-31]。診療模式的改變是潛移默化的過程[4]，而患者及家屬也將在這種全程無縫隙的優(yōu)質(zhì)診療模式中逐漸轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，減輕主觀抵觸情緒。

3.3增加資源投入，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理管理 臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ERAS實(shí)施的資金和人力投入，可設(shè)立專門的ERAS出入院快速通道[32]，同時(shí)保證ERAS實(shí)施科室的人員充足，后勤及藥劑部門保障ERAS實(shí)施中相關(guān)物品及藥品供應(yīng)[33]，做好ERAS路徑實(shí)施的保障；加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)，可利用組織社區(qū)知識(shí)講座等方式提高社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)能力，使患者出院后居家用藥和康復(fù)鍛煉中的問題能在社區(qū)醫(yī)院解決。完善患者出院后的隨訪機(jī)制，ERAS護(hù)士做好遠(yuǎn)程隨訪工作，通過網(wǎng)絡(luò)或信息平臺(tái)為患者解決術(shù)后居家康復(fù)困擾，建立患者再入院快速通道，解除患者出院的后顧之憂。

4 小結(jié)

ERAS在臨床的實(shí)施存在諸多阻礙因素，應(yīng)從這些因素出發(fā)，推動(dòng)循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)臨床思維轉(zhuǎn)變，統(tǒng)籌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，設(shè)定專科人才崗位，增加資源投入，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理管理。鑒于國內(nèi)目前對(duì)于ERAS臨床實(shí)施阻礙因素的量性研究相對(duì)較少，未來可進(jìn)一步針對(duì)不同地區(qū)、人群或機(jī)構(gòu)進(jìn)行大樣本的量性研究，以期能更準(zhǔn)確地找出阻礙ERAS的因素，從而更廣泛地推進(jìn)ERAS臨床實(shí)施。