全信息精準心電圖對穩定型冠心病的診斷價值

張艷平 楊亞莉 黃衛斌 李枚娟

普通心電圖作為診斷冠心病的最常用檢查方法,具有方便、經濟、無創的優點,但也具有靈敏性和特異性不高、ST-T 段改變與冠心病無明確相關性、輕中度狹窄的冠心病患者靜息心電圖常無明顯變化等缺點和不足。 美國Physio Sign 科學研究團隊新研制的全信息精準心電圖儀能夠在人類體表記錄到竇房結、房室結、希氏束與束支的電位變化,稱為全信息精準心電圖,又稱尼沙赫心電圖(Saah electrocardiogram,SaahECG),能在記錄到普通心電圖 P-QRS-T 波的同時,在 P 波前、PR 段、ST 段和 T波記錄到多個微小波。 其中代表心肌細胞復極的ST 段和T 波上的微小波可在更深層面揭示心室復極變化,可能有助于心肌缺血的研究[1]。 劉力等[2]研究發現模擬心肌梗死試驗早期,SaahECG即出現Ri、Rt 變化,提示 SaahECG 在心肌缺血診斷中具有重要的臨床價值。 本研究通過對擬診為穩定型冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)的患者行冠脈造影(coronary arteriography,CAG)和SaahECG 檢查,以 CAG 為冠心病診斷的金標準, 來探討SaahECG Ri/Rt 在SCAD 診斷中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017 年6 月至2018 年3 月湖北省谷城縣人民醫院心內科收治的擬診為SCAD 的患者75例,其中男 51 例、女 24 例,年齡 39 ～ 86(64.3 ±10.6)歲。 所有患者均于CAG 前行普通心電圖和SaahECG 檢查,根據CAG 結果分組,至少1 支冠脈主要分支狹窄≥50%為CAG 陽性組(n=42),冠脈狹窄＜50%者為CAG 陰性組(n=33)。 CAG 陽性組中男 33 例、女 9 例,年齡39 ～81(63.3 ±10.1)歲;CAG 陰性組中男 18 例、女 15 例,年齡40 ～86(61.3 ±12.1)歲。

納入標準:(1) 既往未診斷為冠心病的胸痛患者;(2) 胸痛癥狀≥3 個月,且近3 個月胸痛癥狀無明顯變化。 排除標準:(1) 普通心電圖ST-T異常的患者,包括電解質異常、束支傳導阻滯、預激綜合征、房顫等所致異常。 (2) 服用抗心律失常藥物。 (3) 嚴重肝腎功能不全、心功能不全。(4) 急性冠脈綜合征。 (5) 其他明確導致胸痛的疾病,如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、心包炎、病毒性心肌炎、主動脈夾層、肺栓塞、胸膜炎、胃食管反流、胸部外傷等。 (6) ST 段和T 波上微小波波形異常:① 微小波波形不規則,幅度很低;②普通心電圖T 波下降支倒置;③ 不適合標測的 Ri 和 Rt 數據:SaahECG 的 ST 段前 1/3 微小波改變,呈不規則型+抬高型、消失型、下降型、碎裂型、平行型。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集兩組患者的臨床資料并建立Excel 數據庫,包括性別、年齡、主訴、病史、普通心電圖、X 線胸片、心肌酶、心臟彩超等。

1.2.2 心電圖檢查方法 在CAG 之前分別行普通心電圖和SaahECG 檢查。 受檢者禁食、禁水20 min后進入屏蔽房,取平臥位,平靜呼吸,閉眼、避光,安靜休息10 min 后,雙手抱握人體靜電釋放儀(江西省萍鄉市盾斯特科技有限公司生產),待消磁后接受心電圖檢查。 普通心電圖采用EDAN SE-300 心電圖儀,SaahECG 采用美國菲士公司生產的PHSA10 型儀器,分別連接胸壁、肢體導聯,記錄心電圖,紙速25 mm/s,標準電壓10 mm/mV。

1.2.3 全信息精準心電圖標測方法 根據ST 段和T 波上有無微小波分成有微小波段和無微小波段,有微小波段的為心室復極緩慢區Ri(repolarization initiates,Ri),其中,第1 個微小波的頂點作為Ri 的起始點,ST-T 中段微小波結束的位置作為Ri 的終末點。 無微小波段的為心室復極快速區Rt(repolarization terminal,Rt),將 Ri 的終末點作為 Rt 的起始點,T 波的終末點(處在等電位線與x軸最早交界處)作為Rt 的終末點。 使用 Adobe Acrobat Reader DC 軟件測量Ri 時間和Rt 時間(s),由此計算得出Ri/Rt。 圖1A、圖1B 分別為1 例患者的 SaahECG 和普通心電圖結果,其中在SaahECG 的 PR 段、ST 段和T 波可見一系列微小波,而普通心電圖對應部位無微小波,其中Ri 為R1 的頂點至R4 的終末點,Rt為R4 的終末點至T 波的終末點。

1.2.4 冠心病診斷標準 CAG 常規選取右橈動脈入路,如右橈動脈入路未成功,則選擇股動脈入路。冠脈造影機采用飛利浦FD20,行多體位的左、右冠狀動脈CAG。 根據CAG 結果,將左主干、左前降支、左回旋支、右冠管腔狹窄≥50%作為冠心病診斷的金標準。

1.3 統計學處理

使用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析,計量資料正態性檢驗采用K-S 檢驗,正態計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗,數據以±s描述。 計數資料采用頻數(n)描述,組間比較采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 全信息精準心電圖和普通心電圖波形及標測方法Fig.1 Waveforms and mapping methods of full-information precision ECG and routine ECG

2 結果

CAG 陽性組中男性多于 CAG 陰性組(P=0.049),在年齡、原發性高血壓、高脂血癥、糖尿病方面兩組差異無統計學意義。 SaahECG Ri/Rt≥1的患者 35 例,Ri/Rt ＜ 1 的患者 40 例。 CAG 陽性組和陰性組患者的一般情況比較見表1。

CAG 陽性組中1 例患者的SaahECG 及普通心電圖結果如圖2 所示,其CAG 結果顯示左前降支近至中段狹窄60%,冠心病診斷明確,但普通心電圖未見明顯異常,而SaahECG Ri/Rt 值為1.316。

CAG 陽性組 SaahECG Ri/Rt ≥1 患者 34 例,Ri/Rt ＜1 患者 8 例,SaahECG 診斷冠心病的敏感性(真陽性率) 為 80.9%,漏診率(假陰性率) 為19.1%,特異性(真陰性率)為81.8%;CAG 陰性組SaahECG Ri/Rt ＜ 1 患者 27 例,Ri/Rt≥1 患者 6 例,誤診率(假陽性率) 為 18.2%,陽性預測值為85.0%,說明SaahECG 正確診斷冠心病的可能性為85.0%,陰性預測值為77.1%,陽性似然比為4.45,說明診斷冠心病的正確率較高,陰性似然比為0.233,說明排除冠心病的正確率較高。

表1 CAG 陽性組與CAG 陰性組患者一般資料比較 例Tab.1 Comparison of general data between CAG positive and negative group

圖2 1 例CAG 陽性患者全信息精準心電圖及普通心電圖比較Fig.2 Comparison between full-information precision ECG and routine ECG of a CAG positive patient

CAG 陽性患者中Ri 時間明顯長于CAG 陰性患者中Ri 時間,Rt 時間顯著短于CAG 陰性組,CAG陽性患者Ri/Rt 值大于CAG 陰性患者,差異均有統計學意義(P均 ＜0.05)。 見表2。

表2 CAG 陽性組和CAG 陰性組患者Ri 時間、Rt 時間、Ri/Rt 值比較Tab.2 Comparison of Ri interval, Rt interval and Ri/Rt values between CAG positive and negative group

3 討論

冠心病的診斷主要依靠心絞痛癥狀、普通心電圖、負荷試驗、冠脈CT 血管造影和CAG 等,靜息普通心電圖在冠心病的診斷中價值較低,僅心電圖動態改變在心絞痛發作時具有一定的診斷意義。 王順保等[3]對236 例ST-T 改變患者的研究發現,ST-T持續改變者僅30.6%為冠心病。 司徒志強等[4]對106 例擬診冠心病患者的回顧性研究發現,CAG 陽性組和CAG 陰性組患者中ST-T 改變發生率比較,差異無統計學意義,且普通心電圖診斷冠心病的假陽性和假陰性率均較高。 目前冠心病診斷的金標準為CAG,但CAG 為有創檢查,費用較高,具有輻射且有造成甲狀腺功能異常的風險,對合并糖尿病、腎功能異常等患者有誘發造影劑腎病可能。 美國PhysioSign 科學研究團隊新研制的全信息精準心電圖儀(PHS-A10 型),采用無創方法首次在人類體表記錄到竇房結、房室結、希氏束與束支的電位變化,故稱為“全信息精準心電圖”。 近年SaahECG 與心內電生理標測的臨床研究初步表明SaahECG 標測數據完全符合人類自律傳導系統[5-6],在房性心律失常、房室傳導等方面具有重要的臨床價值[5,7]。

一項對404 名健康體檢者SaahECG 的研究發現,正常人Ri 時間均小于Rt 時間[8],而劉力等[2]通過構建豬的心肌梗死模型,同步描記SaahECG 和普通心電圖,研究結果顯示,普通心電圖的ST 段抬高在球囊封堵后24 s 出現,而SaahECG 在球囊封堵后12 s 即出現 Ri/Rt ＞1,提示 SaahECG 在冠心病的早期診斷中具有重大價值。 李枚娟等[9]的研究對CAG 明確診斷為冠心病,且冠脈病變為臨界病變(CAG 示冠脈狹窄程度約70%)的患者,同時行血管內超聲(intravenous ultrasound,IVUS)和SaahECG檢查,結果發現在38 例患者中有19 例IVUS 陽性患者Ri/Rt 為1.1±0.3,而19 例IVUS 陰性患者 Ri/Rt為0.7 ±0.1,差異有統計學意義(P＜0.05),提示SaahECG 在心肌缺血功能性評價方面有重要意義。本研究通過比較SaahECG 和CAG 診斷SCAD 患者,發現冠心病患者靜息時Ri/Rt≥1,診斷冠心病的敏感性為80.9%,特異性為81.8%。 似然比不受診斷標準(臨界值)變化的影響,亦不受患病率影響,能很好地反映診斷價值。 本研究中的陽性似然比為4.45,陰性似然比為0.233,說明診斷冠心病的正確率較高,排除冠心病的正確率也很高,具有較好的穩定性。 SaahECG 常在普通心電圖未發現異常的情況下發現異常,并且不依賴于癥狀發作與否。SaahECG 作為無創檢查,其檢查方法和普通心電圖相似,診斷冠心病的特異性為79.2%,具有較大的篩查排除價值;和CAG 相比具有無創、經濟的特點,同時對心肌缺血功能性方面的評價也有重要意義,在診斷冠心病方面具有較高的臨床應用價值。

本研究存在以下不足:① 納入的總樣本量較小,可能存在一定偏倚,由于SaahECG 為心電圖的新方法,目前尚未大規模投入臨床應用,有待進行更大樣本量的研究。 ② SaahECG 在干擾和ST-T 波形異常時常常標測困難,有待進一步的研究和改進。 ③在冠心病的診斷中,需結合患者的臨床情況具體分析,綜合考慮后判斷。 ④ SaahECG 對心肌缺血功能性方面的評價,有待進一步同運動負荷試驗、冠脈血流儲備分數等功能學檢查進行對比研究。 ⑤SaahECG 在冠心病診斷中的作用有待進一步大規模臨床試驗驗證。