亞臨床甲減合并陣發性房顫患者P 波離散度與心率變異性的相關性

陳星 肖平喜

甲狀腺功能異常在正常人群中發病率較高,而其中亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism, SCH)的發病率可達10%,尤其在女性及老年人中最為多見[1-2]。 臨床研究表明,SCH 會導致心血管事件的發生,主要包括動脈粥樣硬化、血壓升高、增加心衰風險、心律失常等[3]。 目前臨床上關于SCH 患者發生陣發性房顫(paroxysmal atrial fibrillation, PAF) 的研究較少,其相應的病理生理學機制也尚不明確。 P 波離散度(P-wave dispersion,PWD)被認為是預測房性心律失常發生的重要體表心電圖指標,能夠反映心房電傳導的不均一性[4]。心率變異性(heart rate variability, HRV)則是反映心臟自主神經調節功能的重要指標[5]。 研究發現心臟自主神經功能紊亂既是誘發房顫的原因,也是促進房顫進展的因素[6]。 本研究將觀察SCH 伴有PAF 患者PWD 和HRV 的特點,并分析兩者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續入選2018 年3 月至2020 年7 月于我科住院的 SCH 患者71 例,其中男 24 例、女 47 例,平均年齡(69.9 ±10.5)歲。 SCH 診斷標準參考《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》:促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)高于正常上限,而血清游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)和血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)在正常范圍內[7]。在本研究中結合我院正常參考范圍,將TSH ＞4.2 mIU/L,FT3 和FT4 在正常范圍定義為SCH。 入選患者以是否合并PAF 分為房顫組(37 例,52.1%)和對照組(34 例,47.9%),其中房顫組患者至少有1 次普通12 導聯心電圖或動態心電圖記錄到房顫節律。

1.2 納入和排除標準

納入標準:①符合SCH 診斷標準;②年齡≥18 歲。排除標準:①持續性房顫;② 紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;③心臟瓣膜病;④ 惡性心律失常如心室撲動、心室顫動;⑤ 肝腎功能嚴重損害,急性感染,惡性腫瘤,曾行重大手術以及有精神、心理疾病者。

1.3 心電圖測量

入選患者取安靜平臥位,平穩呼吸,采用12 導聯心電圖進行同步實時記錄,采集8 ～10 個心動周期,設置走紙速度為50 mm/s。 采用手工測量法,定義P 波起點為P 波起始斜坡與等電位線的交叉點,定義P 波終點為P 波最終斜坡與等電位線的交叉點。 選取至少6 個P 波最清楚導聯,每個導聯測量3 個P 波時限并取其平均值,得出P 波最大時限(Pmax)與P 波最小時限(Pmin)并計算PWD,PWD =Pmax-Pmin。

1.4 動態心電圖檢測

入選患者完善24 h 動態心電圖檢查并進行數據分析,其間要求患者避免劇烈活動及服用影響心率的藥物,數據分析采用日本光電心電數據分析系統。 記錄并分析HRV 相關指標,包括時域指標:RR間期序列的標準差(SDNN),24 h 內每5 min RR 間期序列均值的標準差 (SDANN),24 h 內全部相鄰RR 間期差值的均方根值(rMSSD),24 h 相鄰RR 間期差值＞50 ms 的個數所占百分比(pNN50);頻域指標:低頻成分(LF) 0.05 ～0.15 Hz 和高頻成分(HF) 0.15 ～ 0.40 Hz。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析,符合正態分布的計量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;變量間相關性分析采用Pearson 相關性分析;P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫組與對照組臨床一般資料比較

兩組患者的臨床一般資料見表1,各指標在兩組間差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

表1 兩組患者臨床一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical general data between the two groups

2.2 房顫組與對照組Pmax、Pmin和PWD 比較

房顫組Pmax、PWD 明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者Pmax、Pmin和PWD 對比Tab.2 Comparison of Pmax, Pmin and PWD between the two groups

2.3 房顫組與對照組心率變異性指標比較

房 顫 組 時 域 指 標 SDNN、 SDANN、 rMSSD、pNN50 均顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P均＜0.05);房顫組頻域指標 LF 及 HF 也均顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P均 ＜0.05)。 見表3。

2.4 Pmax、PWD 與心率變異性指標的相關性

SCH 合并 PAF 患者的 Pmax和 PWD 與 HRV 指標 SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF 和 HF 之間存在負相關關系(P＜0.05)。 見表4。

表3 兩組患者心率變異性指標對比Tab.3 Comparison of HRV indexes between the two groups

表4 Pmax、PWD 與心率變異性各指標間的相關系數(r)Tab.4 Correlation coefficient between Pmax,PWD and each HRV index

3 討論

SCH 是甲狀腺功能衰退的早期疾病表現,既往研究表明SCH 與心血管不良事件有關,如血脂異常、血壓升高、冠狀動脈粥樣硬化、增加心衰風險、延長心房細胞有效不應期、促進心肌細胞纖維化等[8-11]。 目前有關SCH 患者發生PAF 的臨床研究報道較少,且相關的發病機制也尚不明確。 既往研究顯示,臨床或亞臨床甲狀腺功能減退并不會增加房顫的發生風險;然而,也有研究報道,針對老年人群及既往行心臟手術患者,甲狀腺功能減退可增加房顫發生的風險[12-13]。

Pmax可以反映心房內和心房間傳導延緩程度,而PWD 則反映心房內各部位的非均質性電活動,與心房電活動穩定性下降和房性心律失常密切相關[14-15]。 本研究發現,SCH 合并 PAF 患者的 Pmax和PWD 較無房顫患者顯著增加,盡管兩組患者左房內徑、左室射血分數差異無統計學意義,但心房內的電解剖基質發生改變,導致心房除極復極時間延長,心房內電傳導方向及彌散度異質性增加,從而引發PAF。 由此認為Pmax和 PWD 可作為 SCH 患者發生PAF 的重要心電學觀察指標。

HRV 是目前臨床上普遍使用的一種能夠反映心臟自主神經調控的有效方法,多種神經體液因素相互作用于心臟,通過交感- 副交感調節表現出來,因而臨床中可通過分析HRV 指標中的時域和頻域指標而對交感 副交感調節有所反映[5]。 本研究顯示,SCH 合并 PAF 患者 HRV 時域指標 SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50 以及頻域指標 LF、HF 均顯著低于對照組,其中時域指標SDANN 能夠反映交感神經張力大小,該值下降提示交感神經張力增大;rMSSD 和pNN50 主要反映副交感神經張力,該值下降則提示副交感神經張力減小;而SDNN 下降則主要反映交感神經和副交感神經之間平衡失調[16]。 頻域指標LF 反映交感與副交感的雙重調節,HF 主要反映副交感調節[16]。 本研究中LF 和HF 較對照組顯著下降,同樣提示SCH 合并PAF 患者交感 副交感調節功能失衡,結合其時域指標進一步分析,認為該類患者自主神經功能紊亂主要表現為交感神經張力增大而副交感神經張力減小。 研究發現,通過HRV 指標的變化分析PAF 患者的自主神經張力,發現房顫的發生與交感-副交感神經平衡失調密切相關;交感神經過度激活后,通過釋放大量去甲腎上腺素等神經遞質,增加心肌細胞膜外鈣離子內流,使細胞膜電位出現早期后除極或延遲后除極,并可導致心房微折返發生,促使房顫的發生及維持[17]。

本研究指出 Pmax、PWD 與 HRV 指標之間存在負相關關系,提示 SCH 合并 PAF 患者 Pmax和 PWD增加可能與HRV 指標的下降,即心臟自主神經功能紊亂存在一定的相關性。 這也是SCH 患者發生房顫的潛在病理生理學機制。

本研究尚存在一些不足,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量偏小。 其次,SCH 本身也可能在一定程度上導致心房電傳導異常及心臟自主神經功能紊亂,在后期研究中可納入正常人群進行比較分析。

綜上所述,SCH 患者合并 PAF 時 Pmax和 PWD顯著增加。 這與心臟自主神經功能失衡之間存在密切相關性,但其潛在的發病機制有待進一步研究證實。