心臟淀粉樣變患者心率變異性分析

黎文婷 董劍廷 劉璀

心臟淀粉樣變(cardiac amyloidosis,CA)是由于錯誤折疊的蛋白形成纖維樣物質沉積在心肌組織以及其他心臟結構,導致以心衰為主要表現的一組異質性、浸潤性心肌病,發病率較低但預后很差,確診后短期內死亡率極高[1]。 淀粉樣蛋白也可浸潤其他器官,最常見的是自主神經和周圍神經系統,從而導致相關的臨床病征,如直立性低血壓、胃腸道蠕動障礙、膀胱功能障礙及雙側感覺和(或)運動性多發性神經病變等[2]。 有關CA 患者心臟自主神經系統功能變化特點的研究資料至今仍十分有限。心率變異性是指在竇性心律時逐次心動周期之間的時間變異數,已成為一種評估對心血管系統進行調控作用的自主神經系統功能的定量和非侵入性方法[3]。 本文通過定量分析CA 患者動態心電圖中心率變異性相關指標,探討CA 患者心臟自主神經調節功能的變化特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取中山市人民醫院2018 年3 月至2020 年10月臨床診斷為CA 的住院患者35 例作為研究對象。所選患者符合CA 臨床診斷標準:心臟彩超提示有室間隔增厚,同時符合以下診斷標準中的一項或一項以上:皮膚或脂肪組織活檢特殊染色剛果紅( +),符合淀粉變性(25 例);合并多發性骨髓瘤(4例);發射型計算機斷層掃描(emission computed tomography,ECT)心肌平面及斷層99mTc-PYP 顯像陽性(13 例)。 因房室傳導阻滯、房顫、起搏器植入有5 例患者被排除,其余30 例患者構成CA 組。 CA 組中25 例有不同程度心功能不全的臨床表現,其中18 例心功能Ⅱ～Ⅲ級,7 例心功能Ⅳ級;5 例無明顯心血管臨床表現;該組男14 例、女16 例,年齡37 ～88(64.48 ±14.083)歲。

同時選擇來自本院體檢中心的33 例無心血管疾病史,體格檢查、12 導聯心電圖和超聲心動圖檢查均正常的健康志愿者作為對照組。 33 例中,男16例、女 17 例,年齡 35 ～87(57.91 ±15.697)歲。 兩組性別和年齡資料間的差異無統計學意義(P均＞0.05),具有可比性。 所有研究對象對本研究均知情同意。

1.2 檢查方法

入選對象均使用深圳市博英醫療儀器科技有限公司提供的B19800 型動態心電圖分析系統監測24 h 動態心電圖。 對自動檢測到的病理事件,由專業心電技術人員進行手動編輯,仔細確認所有正常竇性搏動、異位搏動及偽差,并由計算機心率變異軟件處理得到心率變異相關指標。

1.3 心率變異性主要指標

動態心電圖分析的心率變異主要有時域與頻域兩類指標。 時域指標有24 h 內連續正常RR 間期標準差(SDNN,ms),每5 min RR 間期平均值的標準差(SDANN,ms),每5 min RR 間期平均值的標準差的平均值(SDNN Index,ms),三角指數(RR 間期的總個數除以RR 間期直方圖的高度),全程相鄰R-R 間期差值的均方根(rMSSD,ms) ;相鄰RR 間期之差＞50 ms 的心搏次數占總心搏次數的百分比(pNN50,ms)。 頻域指標有高頻功率(HF,0.15 ～0.4 Hz),低頻功率(LF,0.04 ～ 0.15 Hz) 以及LF/HF值。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件分析數據,計量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗;計數資料比較使用χ2檢驗,以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

與正常對照組比較,CA 組的SDNN、SDNN Index、三角指數、SDANN、rMSSD、pNN50、HF、LF 及 LF/HF均有所降低,其中 SDNN、SDNN Index、三角指數、SDANN、LF 及 LF/HF 間的差異有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。 見表1。

表1 兩組患者心率變異性指標比較n=30,±sTab.1 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

表1 兩組患者心率變異性指標比較n=30,±sTab.1 Comparison of heart rate variability indexes between the two groups

組別 n SDNN/ms SDNN Index/ms 三角指數 SDANN/ms CA 組 30 86.40 ± 38.554 41.60 ± 26.415 14.56 ± 6.844 81.64 ± 32.523對照組 33 139.00 ±21.529 51.88 ±13.325 20.42 ±4.039 137.82 ±44.605 t 值 -6.606 -2.18 -4.079 -5.313 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別 rMSSD/ms pNN50(%) HF/Hz LF/Hz LF/HF CA 組 28.93 ± 13.564 8.00 ± 10.384 165.86 ± 247.08 189.24 ± 266.07 1.182 ± 0.629對照組 34.36 ±12.828 11.52 ±8.878 249.86 ± 218.81 370.59 ±268.03 1.837 ±0.915 t 值 -1.561 -1.388 -1.369 -2.56 -3.068 P 值 0.124 0.171 0.176 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

自主神經功能障礙是CA 常見的心外并發癥,臨床體征有直立性低血壓、胃輕癱、假性腸梗阻、性功能障礙及出汗異常等。 然而CA 患者的自主神經病變在發病過程中是漸進性的,其體征常被反射代償機制隱藏多年,故早期發現CA 患者自主神經功能受損很重要。 心率變異性是目前公認的判斷自主神經活動常用的定量指標,可準確反映交感與迷走神經的各自變化及自主神經的總體變化[4]。 心血管系統分布有交感神經和迷走神經兩套自主神經系統,這些神經通過改變心率和心肌收縮強度來影響心臟泵血功能。 當心臟自主神經功能受損時必然會影響心率,而心率變異性與平衡心臟控制機制的RR 間期的反復變化有關。 24 h 動態心電圖能監測患者每搏心電活動的變化,自動分析出心率變異相關指標。 目前臨床推薦使用的心率變異性分析指標有時域和頻域兩種,常見時域分析指標包括SDNN、SDNN Index、三角指數及 SDANN,均反映了自主神經對心率的整體影響,但未區分這種影響是來自交感神經還是迷走神經。 這些指標數值下降時說明自主神經系統功能障礙。 rMSSD、pNN50 主要受相鄰RR 間期差異的影響,因此被認為最能代表心率變異的迷走神經成分,其值下降說明迷走神經功能障礙。 瞬時心率波動的功率頻譜分析表明,在交感神經系統和迷走神經系統的活動中,有兩個生理起源的離散頻帶:LF 分量(0.04 ～0.15 Hz)主要反映交感神經活動,其值下降說明交感神經功能障礙;HF 分量(0.15 ～0.40 Hz)反映迷走神經活動,其值下降說明迷走神經功能障礙。 LF/HF 值被視為交感神經平衡的指標,其值下降同樣說明交感神經功能障礙。 本研究中CA 組和對照組心率變異指標比較結果顯示,CA 組的SDNN、SDNN Index、三角指數、SDANN、rMSSD、pNN50、HF、LF 及 LF/HF指標均較對照組降低,其中SDNN、SDNN Index、三角指數、SDANN 這4 個反映總體心率變異性的指標明顯低于對照組,表明CA 患者存在嚴重的自主神經系統異常,迷走神經及交感神經活性均減弱。 其原因為心肌和自主神經系統中的淀粉樣蛋白浸潤引起細胞結構和功能改變,導致左心室肥大和自主神經功能障礙。 另外本研究還發現 CA 組 LF 及LF/HF 這兩個反映交感神經活動的指標明顯低于對照組,表明CA 患者自主神經受損以交感神經活性減弱為主,這與研究對象年齡偏大、病程多已進入心功能不全失代償期有關,表現為心率減慢、心肌傳導減慢、心肌收縮力下降。 上述病理變化與CA患者出現竇性心動過緩、心臟傳導系統出現傳導阻滯及肢體導聯低電壓等心電學特點相符。 本研究所測心率變異指標結果與國外相關研究基本一致。Morelli 等[5]的研究顯示,頻域和時域心率變異性指標明顯下降,表明自主神經系統嚴重異常。 Kinoshita 等[6]發現家族性淀粉樣變性多發性神經病患者的LF 和HF 都顯著降低,疾病晚期的LF 和LF/HF下降幅度更大,提示患者的自主神經張力可能減小,而交感神經損傷在晚期可能更嚴重。

綜上所述,簡單的無創性心率變異性指標能反映CA 患者的自主神經病變,對疾病的病程評價有一定的臨床應用價值。 即使無明顯自主神經功能受損的主觀臨床表現,若存在心率變異性降低,也說明患者存在自主神經功能受損的客觀證據。 但自主神經受損程度與心率變異性之間的關系有待進一步研究。

【致謝】衷心謝中山大學附屬第一醫院心血管內科柳俊教授對本文寫作的指導。