牙片屏障即刻種植術與常規即刻種植臨床效果比較的Meta分析*

董靜博 門文雯 周萬彤 李淑君 呂鵬軍 石培凱

拔牙后牙槽骨高度和寬度的吸收將會影響種植體的植入及臨床效果［1］，特別是前牙缺失時，唇側骨壁的吸收明顯影響種植修復的美學效果［2］。目前臨床常采用即刻種植、引導骨再生、平臺轉移等［3-5］技術來減少種植后骨的吸收。Hürzeler等［6］在2010年提出了“牙片屏障技術”的概念，其原理是通過保留唇側根片，以保留牙周膜的血液供應，同時結合即刻種植以最大限度保留唇側骨板。雖然已有研究［7，8］證實牙片屏障即刻種植術在口腔種植領域有著較好的臨床效果，但在美學及骨組織保存方面仍存在爭議，而且沒有相關meta分析進行評價。因此，本文主要目的是定量分析牙片屏障即刻種植術與常規即刻種植在美學及骨組織保存方面的短期臨床效果。

1.資料與方法

1.1 文獻的納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準①研究對象：美學區需即刻種植的患者，牙根無縱折，唇側骨壁完整。②研究類型：RCT和CCT。③干預措施：干預組為牙片屏障即刻種植術，對照組為常規即刻種植術。④結局指標：紅色美學指數評分，唇側骨厚度、骨高度變化，且術后隨訪時間大于6個月。

1.1.2 排除標準①動物實驗，綜述，病例報告。②非RCT，非CCT。③包含非美學區牙。④牙周病、重度吸煙患者（≥10支/日）。

1.2 文獻檢索 檢索Pubmed、Cochrane library、Embase、知網、CBM、萬方數據庫及美國和中國臨床試驗注冊中心，并手動檢索相關雜志，檢索語言包括中文和英文，檢索時間為建庫至2020年9月20號。英文檢 索 詞：immediate implant，dental implant，socket shield technique，root membrane technique，implant proximity to teeth，implant in contact with root。中文檢索詞：即刻種植，種植牙，盾構術，牙根盾，牙片屏障，牙根屏障，自體牙根片。

1.3 資料提取 文獻的篩選是由2名評價者根據制定的納入與排除標準獨立進行，若雙方觀點不同則與第三人討論解決。提取內容為作者、發表年份、隨訪時間、年齡、性別、吸煙狀況、樣本量、試驗組干預措施、對照組措施和結局指標。

1.4 質量評價 納入的5篇RCT文獻由2名評價者根據Cochrane手冊5.10版推薦的“偏倚風險評估工具”［9］獨立進行質量評價，任何爭議都由第三人討論解決。納入研究的偏倚風險評價標準為：隨機方法、分配隱藏、結果的盲法評價、受試者與實施者的雙盲、數據是否完整、選擇性報告偏倚及其他偏倚。對于研究數據不清楚或丟失的文獻，將聯系作者以獲取更多數據。對于納入的1篇CCT文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（newcastle-ottawa scale， NOS）作為質量評價標準［10］。

1.5 統計分析 使用Review Manager 5.4版軟件進行統計分析。當I2＜50%，采用固定效應模型對效應量進行合并分析；當I2≥50%時，采用隨機效應模型對效應量進行合并分析。連續性數值變量的合并統計量采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）評價，并計算其95%可信區間（confidence interval， CI)，以P＜0.05為差異具有統計學意義。該meta分析的結果用森林圖（forest plots）展示。

2.結果

2.1 檢索結果 共檢索相關文獻823篇，剔除重復文獻后剩余651篇，閱讀題目和摘要后得到15篇。仔細閱讀全文后納入6篇［11-16］文獻，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般情況，見表1。

2.3 質量評價 共納入6篇研究，5篇研究為隨機對照臨床試驗［11-14，16］，其中2篇研究［12，13］通過電腦生成隨機序列，1篇研究［12］的分配隱藏采用了密閉信封的方式。2篇研究［12，14］提及對試驗結果的盲法評價，未發現有研究結局數據不完整。納入5篇RCT的質量評價見圖2。1篇臨床對照研究［15］采用紐卡斯爾-渥太華量表質量評價結果，見表2。

表1 納入研究的基本特征

圖1 依據PRISMA制作的流程圖

圖2 納入研究的偏倚風險評價。“+”低風險，“-”高風險，“?”不清楚。

表2 臨床對照試驗NOS評價標準

2.4 Meta分析結果

2.4.1 紅色美學指數評分（PES）5個研究［11-15］報道了術后6、12個月的PES。按照術后隨訪時間分別在術后6個月和術后12個月進行定量分析。術后6個月組采用隨機效應模型進行定量分析，結果顯示（WMD=1.59， 95%CI=0.03～3.15， P=0.05)， 兩組結果雖然有差異，但未達到統計學意義（圖3）。術后12個月組采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示（WMD=1.37， 95%CI=0.96～1.78， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術組的PES 高于對照組，且達到統計學差異（圖4）。

圖3 術后6個月時的PESmeta分析結果森林圖

圖4 術后12個月時的PESmeta分析結果森林圖

2.4.2 唇側骨厚度變化5篇文獻［11，13-16］報道了唇側骨厚度的變化，對在相同測量點及相近測量時間的2篇研究［13，16］進行定量分析，測量時間在術后6-8個月。異質性檢驗I2=0%，采用固定效應模型，結果顯示（WMD=-0.13，95%CI=-0.15～-0.11，P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術組的唇側骨吸收更少，且達到統計學差異（圖5）。

圖5 兩組患者術后唇側骨厚度吸收的meta分析結果森林圖

2.4.3 唇側骨高度變化2篇文獻［11，13］報道了唇側骨高度的變化，均在種植術后6個月采用CBCT進行測量。異質性檢驗I2=27%（P=0.24），用固定效應模型進行meta分析，結果顯示（WMD=-0.49， 95%CI=-0.62～-0.36， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植組頰側骨高度吸收明顯少于常規即刻種植組，具有顯著性差異（見圖6）。

圖6 兩組患者術后唇側骨高度吸收的meta分析結果森林圖

2.4.4 發表偏倚 由于本次mete分析各個結局指標的納入研究數量少于10篇，未能繪制漏斗圖評估發表偏倚。

3.討論

自即刻種植概念提出后，因其治療周期短、就診次數少等優點，受到了臨床醫生的廣泛關注［17］。然而有文獻證明，與延期種植相比即刻種植并不能減少牙槽骨的吸收，而且易出現唇側牙齦退縮及軟硬組織的塌陷［18,19］。Hürzeler等［6］于2010年在比格犬前磨牙位置保留頰側牙片進行即刻種植，術后4個月可觀察到唇側出現新生編織骨。Gluckman等人［20］進行了一項為期4年的回顧性研究，發現牙片屏障即刻種植術可以減少術后并發癥的發生率。近年來也有系統性綜述結果表明牙片屏障即刻種植短期效果良好［21］，但缺少系統性的定量分析。以往研究［22-24］發現吸煙、前牙唇側骨壁是否完整、牙周炎都會影響骨吸收及美學效果，故在制定納入標準時將包含重度吸煙患者（大于10支/日）、牙根縱折，牙周炎及唇側骨壁不完整的研究排除。

2005年Fürhause等［25］從近中齦乳頭、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質地等7個方面來量化紅色美學的評價標準。本文PES結果顯示牙片屏障即刻種植術組的美學評分高于常規即刻種植術組，而且隨著隨訪時間的增加，差異更加明顯，這與以往病例報告結果一致［26,27］。前牙美學區的效果與多種因素相關，比如唇側牙槽骨的吸收程度、后期修復的時機及牙齦類型［28］都會影響美學效果。牙片屏障技術保留了唇側的牙周膜，增加了唇側骨板的血運，為唇側骨板的保留提供了生理基礎。有學者［29］曾認為即刻種植后即刻修復有助于保留周圍軟組織及天然牙齦外形的維持。但最近的一篇研究［30］表明上頜前牙美學區在即刻種植后采取即刻修復或延期修復，唇側牙槽骨吸收及美學方面沒有顯著差異。跳躍間隙的不同處理方式也有可能對唇側骨吸收造成一定的影響。Paolantonio等人［31］認為當跳躍間隙小于2mm時，無論是否植骨均對試驗結果無影響。動物試驗［32］證明在跳躍間隙植入bio-oss膠原蛋白時更有利于骨組織的保存。但最近的一篇研究［33］證明當頰側骨板完整且跳躍間隙大于2mm時，植骨組與不植骨組的牙槽骨吸收結果相似。另外，本文納入研究的文獻，跳躍間隙植骨類型包括同種異體骨和異種骨，這也會對試驗結果產生一定的影響。

本次研究也有一定的局限性，1）納入研究的文獻隨訪時間過短，僅測量了術后6-12月后的結果，缺乏長期的觀察，可能會對結果的可靠性造成一定的影響。2）唇側骨板厚度的不同、跳躍間隙的不同處理方式均可能會造成一定的異質性。3）納入研究的文獻過少，對結果的解釋應慎重。

綜上所述，短期觀察的結果顯示，牙片屏障即刻種植在PES，唇側骨厚度、高度方面均取得較好的臨床效果。但仍需更長時間的臨床觀察、更多高質量研究的納入來驗證此結論。