預成型鈦網在美學區引導骨再生的短期臨床效果觀察*

王獻利 王國慶 袁清敏 趙西博 石 磊 馮保靜 李 芳

上前牙由于局部解剖等原因種植時該區域唇側骨板常呈大“V”型骨缺損，我們必須采用有效的骨增量措施保證唇側骨板再生的效果，為前牙長期功能的穩定和美學效果提供支持。然而上前牙唇側骨缺損嚴重時，單純由可吸收膠原膜和脫鈣小牛骨基質材料引導骨再生，常因空間維持力不足而導致骨再生效果不佳。本研究小組對于前牙嚴重骨缺損患者采用預成型鈦網維持成骨空間，同時使用脫鈣小牛骨基質材料、可吸收膠原屏障膜和富血小板纖維蛋白，進行骨增量，達到較好的效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料2015年10月—2017年7月在安陽市第六人民醫院種植科就診的上前牙缺失并伴有嚴重骨缺損的患者29例，32個位點，其中男17人，女12人，年齡20～57歲，平均年齡46歲。

納入標準：（1）上前牙種植時唇側骨板重度缺損呈大“V”型，垂直缺損＜10mm， 三壁牙槽窩；（3）種植體植入后初期穩定性＞15N；（4）知情同意并愿意遵循復查計劃。

排除標準：（1）唇側骨板完全缺失者；（2）牙周病患者；（3）初期穩定性＜15N者；（4）有糖尿病等系統性疾病者。

1.2 材料和設備 種植體（Osstem 韓國）和0.1mm厚度預成型鈦網（Osstem，韓國)，具體型號見圖1。脫鈣小牛骨基質材料和可吸收膠原屏障膜（Geistlich，瑞士)。PRF 離心機（法國)，錐形束 CT（CBCT，KaVo 公司，德國）。

圖1 三個型號的預成型鈦網

1.3 手術方法 術前用離心機（1300r/min，14min）制取PRF。局麻、消毒后切開翻瓣暴露種植區域（圖2 B)，逐級擴孔，植入奧齒泰種植體（圖2 C、圖3 B、圖4 A）。去皮質化，打滋養孔，將骨粉、自體骨及PRF 顆粒的混合物填入骨缺損區域（圖2 D），根據骨缺損情況選用適合型號的預成鈦網覆蓋植骨區（圖2 E、圖3 C)，并使用專用基樁將鈦網固定于種植體頂端（圖2 E、圖3 C），扭矩12-15N，鈦網表面放膠原膜（圖2 F)，再放PRF 膜完全覆蓋于膠原膜上，粘膜瓣充分減張，嚴密縫合（圖2 H)。口服抗生素1周，10d拆線，6個月行二期手術（圖2 J、圖3 D、圖4 B)，牙齦塑形后永久修復（圖2 K、圖3 E)，原廠基臺，粘結固位。修復后定期復診。

圖2 典型病例1手術及修復過程。A.術前口內咬合像；B.翻瓣后口內像；C.種植體植入后；D.植入骨粉后；E.安放鈦網后；F.制備PRF 膜G.安放膠原膜；H.安放膠原膜、PRF 膜后縫合后;I.術后六個月口內；J.取出鈦網（唇側骨量充足）；K.戴牙后；L.修復后2年

圖3 典型病例2 手術及修復過程A.術前口內正面像；B.植入后口內像；C.安放鈦網；D.取出鈦網并測量唇側骨量；E.戴入基臺；F.修復后2年

圖4 典型病例3 A.植體植入；B.二期取鈦網；C.取鈦網后

1.4 臨床觀察 觀察術中局部骨缺損情況及二期時骨修復情況。觀察修復后軟組織恢復和變化情況，使用紅色美學指數（pink esthetic score，PES）評分。PES評價標準包括七個方面［1］：1邊緣齦水平；2近中齦乳頭；3遠中齦乳頭；4軟組織外形；5軟組織質地；6軟組織顏色；7牙槽骨外形。每項“差、中、好”的評價數值分別為“0、1、2”。PES≥9分為修復美觀。

1.5 影像學檢查 拍攝二期手術時及修復后不同時期的CBCT及X光片，測量種植體頸部唇側骨板厚度及高度，并進行統計分析。骨厚度為種植體平臺處從種植體表面到唇側骨的外緣間的水平距離。通過測量不同時期種植體平臺到骨結合界面最頂端的垂直距離的差值而獲得骨高度的降低量。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0 進行統計分析。采用單因素方差分析手術后不同時期唇頰側骨板厚度及高度的變化，多個樣本均數之間的兩兩比較采用SNK-q檢驗統計分析，P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結果

2.1 術后傷口愈合情況 手術后32個位點傷口愈合良好，均無鈦網暴露或感染。

2.2 臨床觀察 所有種植體均達到良好骨結合。二期手術時32個使用預成鈦網的植入位點的水平及垂直骨缺損均得到完整修復（圖2 Ⅰ、J， 圖3 D，圖4 C），種植體頂端少量新骨覆蓋，唇側輪廓豐滿（圖2 I)。臨時修復至永久修復時，可見邊緣齦水平、近遠中齦乳頭形態和高度、軟組織外形質地及顏色逐漸接近鄰牙，PES評分增加（表1、圖2 K-L、圖3 E、F)。修復后1年邊緣齦水平、近遠中齦乳頭略有退縮，唇側豐滿度略降低（P＜0.05），但是軟組織外形、質地和顏色更加理想。1年后各項紅色美學指數趨于穩定（見表1），種植體及修復體均無松動等并發癥。

2.3 影像學檢查 二期手術時及修復后6月、1年、2年X線檢查見圖5 A-E及圖6 A-C， 種植體唇側骨厚度和邊緣骨高度的降低量（見表1）。本研究發現，邊緣骨吸收主要發生在修復后1年內，修復后1年和2年，唇側邊緣骨高度和骨厚度變化較小，無顯著性差異（表2）。這與植體周圍PES 評分的變化基本一致（表1）。

表1 修復后PES評分情況（，分，n=32)

表1 修復后PES評分情況（，分，n=32)

注：同列之間上標字母不同，表示組間差異具有顯著性

時間臨時修復時永久修復時修復后1年修復后2年總分7.25 12.83 12.69 12.68邊緣齦水平1.01±0.16a 1.95±0.18b 1.80±0.12c 1.79±0.13c近中齦乳頭0.56±0.17a 1.86±0.21b 1.75±0.17c 1.73±0.16c遠中齦乳頭0.58±0.22a 1.92±0.23b 1.85±0.21c 1.83±0.20c軟組織外形0.54±0.13a 1.70±0.14b 1.81±0.13c 1.83±0.14c軟組織質地1.26±0.26a 1.76±0.13b 1.83±0.15c 1.84±0.17c軟組織顏色1.39±0.21a 1.71±0.17b 1.85±0.16c 1.87±0.15c牙槽骨外形1.91±0.34a 1.93±0.21a 1.80±0.17b 1.79±0.14b

圖5 典型病例1影像檢查A.術前；B.術后6月；C.修復后；D.永久修復時；E.修復后2年

圖6 典型病例4影像檢查A.術前；B.術后即刻；C.術后六個月

表2 唇側邊緣骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

表2 唇側邊緣骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

注：上標字母不同，表示組間差異具有顯著性

項目骨厚度骨高度降低值二期3.08±0.32a高于頂端d 6月3.03±0.21b 0.51±0.12e 1年2.99±0.19c 0.69±0.12f 2年2.99±0.17c 0.69±0.15f

3.討論

上前牙種植時唇側骨板常呈大“V”形的骨缺損，在骨增量時質地柔軟的膠原膜難以有效的維持穩定的成骨空間［2］。而鈦網因具有良好的機械強度，在唇頰肌作用下仍能保持植骨空間的穩定，為骨再生提供了有利條件［3,4］。然而普通鈦網在臨床使用過程中為適應局部輪廓需要修剪及彎折，不但延長了手術時間增加了患者的痛苦，而且修剪造成的銳利邊緣難以完全打磨光滑，加上彎折后的外形常并不能完全貼合局部骨輪廓，增加了術后鈦網暴露、感染的幾率［5］。本臨床病例中使用的預成鈦網菲薄，邊緣圓鈍，本身具有極好的柔韌性，臨床有三種型號適應于不同類型的骨缺損，使用時無需修剪及彎折便可與骨輪廓緊密貼合，有專用基樁固位，無需耗時使用鈦釘固位，這些優點既節省了手術時間，且因與術區貼合緊密，術后鈦網暴露及感染的發生率更低。本研究中對于上前牙較為嚴重的骨缺損，使用預成型鈦網有效維持了成骨空間，為骨再生創造了有利條件，鈦網表面的孔隙有利于兩側的血液循環，同時局部使用PRF，進一步促進局部軟硬組織的生長［6］，前牙的嚴重骨缺損得以修復（圖2 J，圖3 D，圖4 C），并獲得豐滿的唇側外形輪廓（圖2 Ⅰ、K、L，圖3 E、F）。術后2年唇側骨厚度（2.99±0.35）mm（表2），為遠期功能與美學的穩定提供了有力的保證（表1)。在本臨床病例中將含有多種生長因子的PRF微粒與骨顆粒混合作為植骨材料，促進了新骨的沉積和形成，在鈦網表面覆蓋PRF膜促進了局部軟組織及下方骨組織的形成，也是本試驗中取得良好成骨效果的原因之一，這與Niu等的研究相符［7］。

充分的骨支持是獲得軟組織美學的根本前提。Nisapakultorn 等［8,9］認為，牙槽間隔骨高度和邊緣骨水平決定了齦乳頭高度和唇側邊緣齦水平。本研究中戴牙后1年內因為唇肌壓力及咀嚼力的作用植體周圍骨發生骨塑性及骨改建，骨厚度及骨高度下降，1年后基本趨于穩定，近遠中齦乳頭高度、唇側邊緣齦水平也是在1年內逐漸下降，1年后趨于穩定，這與Nisapakultorn 等的研究一致［8］。本研究中骨增量后植體唇側骨厚度穩定在（2.99±0.35）mm，相信這一定會對前牙區長期的美學效果起到有力的支撐，并為前牙長期功能的穩定提供先決條件。

患者術中充分減張，在膠原膜和粘膜瓣之間還使用了富含抗感染因子及多種生長因子的PRF膜，緩沖了鈦網和粘膜的摩擦，降低了局部感染的發生幾率，促進了軟組織的生長與愈合，這也是本臨床病例不易發生鈦網暴露及術后感染的原因之一［10-12］。預成型鈦網雖然較普通鈦網有其不可替代的優勢，但是固定預成鈦網所用基樁只能用于奧齒泰植體系統，這使智能鈦網在臨床的使用受到一定限制。另外奧齒泰預成鈦網因覆蓋面積有限僅適合較小面積骨缺損，對于大面積骨缺損患者3D打印鈦網與局部復雜的骨缺損情況適配性更為理想［13,14］。

綜上所述，對于唇側骨板重度缺損的患者應用預成型鈦網進行骨增量效果可靠，術中使用簡便省時，術后并發癥發生率低，是值得推廣的骨增量方法，但其遠期效果有待于進一步觀察。