第二磨牙遠中齦下缺損齦壁提升后高嵌體修復的短期臨床觀察*

申 林 汪婷婷

第二磨牙的大面積缺損，因其解剖結構及牙弓內位置的特殊性歷來是臨床治療與修復的難點［1,2］，尤其當缺損位于第二磨牙的遠中鄰面，并擴展至齦下時，因唾液、齦溝液、血液等的污染［3］，無法獲得清晰、理想的邊緣［4］，使第二磨牙修復的牙體預備、印模制取、粘接難度提升［5］。臨床上可通過牙冠延長［6］、牙齦切除、正畸牽引［7］等技術暴露遠中缺損的齦邊緣進行修復治療，但因這些技術的操作復雜性及創傷性，臨床醫生和患者的接受認可度并不好，因此齦壁提升（deep margin elevation，DME）技術逐漸應用到齦下缺損后牙的修復。目前，針對DME 用于第二磨牙遠中齦下缺損修復的研究鮮有報道，本文針對第二磨牙遠中缺損的邊緣應用齦壁提升后，通過觀察高嵌體修復患牙的臨床效果，為齦下缺損患牙應用齦壁提升技術提供臨床依據。

1.資料與方法

1.1 研究資料 以2017.5 至2018.4 期間在北京市第一中西醫結合醫院口腔科就醫的65名因第二磨牙缺損擬實施高嵌體修復治療的病人為研究對象，女、男各占34例、31例，患者年齡跨度為22歲至65歲，共65 顆患牙均為第二磨牙遠中齦下缺損，患牙邊緣擬行DME后給予熱壓鑄瓷高嵌體修復。

納入標準［8］：①第二磨牙均已完善根管治療，X線片顯示根充影像恰填致密，無根尖陰影，患牙無叩痛，患者無第三磨牙或第三磨牙已拔除；②患者無牙周系統疾病；③根尖發育無異常，無牙體折裂；④患牙遠中壁缺損邊緣位于齦下，不超過齦下2mm，未破壞生物學寬度，其他軸壁齦上高度至少2mm，厚度大等于2mm，遠中頰舌軸角處牙體無破壞能夠支撐安放成形片；⑤咬合關系正常，未見深覆、深覆蓋。⑥患者能夠理解并配合本研究的治療、隨訪。

排除標準［9］：①有高血壓、糖尿病等全身系統性疾病或者精神疾患的患者；②患牙為活動義齒基牙者，或者患牙對頜牙伸長、缺失、活動義齒等；③患牙除了遠中壁以外的其他軸壁有齦下缺損，或者患牙缺損邊緣已超過齦下2mm、破壞生物學寬度；④有夜磨牙、緊咬牙、喜食硬物等不良習慣者；⑤伴有慢性牙周炎、牙髓炎、根尖周炎等疾患未經治療者，有第三磨牙未拔除的患者。所有患者均已知曉本研究開展的流程并簽署知情同意書，北京市第一中西醫結合醫院倫理委員會已對本研究進行了倫理審查并同意實施。

1.2 設備與材料 納米流動樹脂（FiltekTMZ350XT Flowable Restorative，3M 公司，美國），樹脂水門汀粘接系統（列支敦士登義獲嘉Variolink N），全酸蝕粘結系統（AdperTMSingle bond，3M 公司，美國），二硅酸鋰玻璃陶瓷（列支敦士登，義獲嘉IPS e.max CAD），光固化復合樹脂（FiltekTMZ350XT Universal Restorative，3M公司，美國），金屬成形片，氫氟酸（義獲嘉IPS Ceramic Etching Gel，瑞士），排齦線（Ultrapak，美國），排齦器，Visco-Stat Clear 止血劑（Ultradent，美國），甘油凝膠（Liquid Strip，列支敦士登義獲嘉），DMG 硅橡膠印模材（德國），37% 磷酸（Eco-Etch，列支敦士登義獲嘉)。

1.3 臨床治療方法

1.3.1 初步牙體預備 第二磨牙經過完善的根管治療1～4 周后未見臨床癥狀即可對患牙行標準的鑄瓷高嵌體牙體預備。去凈齲壞組織，消除無基釉及薄壁弱尖，釉質邊緣不預備洞緣斜面，與修復體采用對接形式。功能尖、非功能尖的磨除高度各為2mm、1.5mm，在功能尖外斜面咬合處的接觸點根方1mm 部位預備終止邊緣，呈直角或無角肩臺形態，為1.0mm 的寬度。軸壁無倒凹，微向面外展12°～15°［10］，點線角圓鈍，邊緣光滑連續，齲壞至齦下的遠中齦壁去凈腐質。

1.3.2 齦壁提升 按以下幾個步驟進行［11］。

（1）暴露遠中齦壁邊緣: 安放橡皮障或用排齦線、電刀或激光排齦充分暴露缺損的遠中齦壁邊緣，如果牙齦出血或滲出增多可齦溝內注入Visco-Stat Clear 止血劑再排齦，確保齦壁邊緣能清晰地暴露。

（2）使用成形片: 用圈形成形片或雙成形片技術，使遠中洞壁邊緣能完全被成形片封閉。

（3）處理牙本質: 再次預備牙體邊緣，有效去除玷污層（包括成形片放置環節牙本質上的污染物)。借助全酸蝕粘接系統對牙體行酸蝕處理，實現齦壁的IDS（即刻牙本質封閉）。

（4）充填樹脂: 納米流動樹脂置入缺損的齦壁，使其完全覆蓋不規則的齦下邊緣區，隨后在未聚合的流動樹脂上輕輕置入少量復合樹脂共同聚合固化，最后在樹脂表面涂抹甘油凝膠后再次光固化10s 后沖洗。充填的樹脂厚度約為2～3mm, 使齦壁邊緣升至齦上0.5～1.0mm。

（5）提升后的處理、檢查:修整，去除多余的樹脂及余留的氧阻聚層，并檢查鄰面有無懸突和間隙［12］，最后拋光，拍攝咬合翼片進一步評估復合樹脂的邊緣密合性。

1.3.3 精修預備、取模、粘接 缺損較深時，可用流動樹脂封閉根管口并墊底、填平倒凹，再次按高嵌體標準精修拋光，完成預備。比色，取模，灌制模型，加工中心制作嵌體后臨床試戴，調磨、拋光，上橡皮障應用Variolink N 樹脂粘接套裝粘接。去除多余粘接樹脂，再次調并拋光。修復體制作和臨床治療均由同一技師及同一醫生完成。評價則由其他兩名未參與治療程序的高年資醫生進行評價。

1.4 療效評價

1.4.1 修復效果評價 高嵌體修復治療后1 周、6個月、12個月時復查，按美國公眾健康服務USPHS（US public health service criteria）標準［13］及已有的研究［14］，并結合本實驗設計，對邊緣密合性、牙體完整性、修復體折裂、邊緣著色、牙齦健康、修復體的固位及繼發齲的狀況進行評價，見表1。符合標準A級的代表成功，計算成功率, B、C兩級皆為失敗。

表1 改良美國公眾健康服務標準

修復體折裂邊緣著色牙齦健康修復體固位繼發齲A B C A B C A B C A B A B修復體表面無裂紋修復體表面瓷層有細小裂紋，但未崩瓷修復體已有崩瓷修復體未見著色/齦壁邊緣線未見著色修復體邊緣線著色，牙齦壁方向未滲透著色修復體邊緣線著色，牙齦壁方向滲透著色牙齦組織均健康牙齦受到輕微感染，輕微炎癥狀態，探診存在少量出血現象牙齦受到嚴重感染，炎癥較重，探診出血量較大，牙齦萎縮嚴重，牙周袋加深無修復體松動現象修復體松動/脫落基牙未出現繼發齲基牙存在與修復體有關的繼發齲

1.4.2 牙周狀況評價 對患牙遠中缺損一側的BI（牙齦出血指數）以及PD（牙周探診深度）展開測定，評價DME后高嵌體修復對患牙牙周健康狀況的影響，分別在治療前、修復后6個月及12個月時選取患牙遠中缺損側牙齦以下3個位點開展檢測：遠中頰側、遠中舌側、遠中中央，將三者均值作為終值。BI分級如下，0分：未出血；1分：牙齦未見顏色改變且未見水腫，但輕探牙齦顯示點狀出血；2分：牙齦未見水腫表現，但顏色呈現紅色，同時齦溝內線狀出血；3分：牙齦有破潰或其他明顯的紅腫癥狀，重度或自發性出血。

2.結果

2.1 修復效果評價 對65顆患牙進行回訪，依據改良的USPHS標準對患牙狀況進行評估（表2)。在手術后一周復查相關指標，所有患牙均評估為A級標準；治療后6個月追蹤，評價為A級的共62例，成功率為95.4%，有2例嵌體脫落，1例牙齦輕度炎癥（牙齦健康評價為B級）；術后1年復查，評價為A級的共59例，成功率為90.8%，除去6個月復查時嵌體脫落的病例外有2例嵌體崩瓷，2例牙齦輕度炎癥。

表2 鑄瓷高嵌體修復第二磨牙的臨床效果評估［n(%)］

邊緣著色牙齦健康修復體固位繼發齲C A B C A B C A B A B 0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)65(100.0)0(0.0)0(0.0)64(98.5)1(1.5)0(0.0)63(96.9)2(3.1)65(100.0)0(0.0)2(3.1)65(100.0)0(0.0)0(0.0)63(96.9)2(3.1)0(0.0)63(96.9 2(3.1)65(100.0)0(0.0)

2.2 牙周狀況評價 治療前與修復后6個月、12個月比較遠中缺損處牙齦BI、PD 值的差異無統計學意義（P＞0.05，表3，表4）。研究中發現，在修復6個月和12個月后，患牙仍有個別炎癥病例存在（BI＞2， PD＞3mm)，與修復效果評價中牙齦健康一項評價為B級的病例為同一病例。

表3 不同時間BI值比較（mm,）

表3 不同時間BI值比較（mm,）

BI值F值P治療前1.39±0.33 0.67①0.42①治療后12個月1.49±0.36 2.62③0.11③治療后6個月1.43±0.38 0.73②0.39②

表4 不同時間PD值比較（mm,）

表4 不同時間PD值比較（mm,）

注：①治療前與治療后6個月的比較，②治療后6個月與治療后12個月的比較，③治療前與治療后12個月的比較。

治療后12個月2.0±0.6 0.35③0.85③PD值F值P治療前2.0±0.5 0.002①0.97①治療后6個月2.0±0.6 0.02②0.89②

3.典型病例

患者，女，37歲。因“右上后牙自發性疼痛2天”就診，右上后牙半年前經常遇冷、熱酸甜敏感，2天前突發自發性劇痛、夜間痛。檢查：18已拔除，17遠中鄰面齲及髓腔，去除腐質后可見遠中牙冠邊緣位于齦下1mm，溫度測試冷熱診（++），且疼痛持續較長時間，探（+），叩診（-）， 松動（-）。X 線檢查示：17 遠中鄰面有透射區，根尖區未見明顯異常。診斷：17急性牙髓炎、牙體缺損。

治療計劃：17根管治療，鑄瓷高嵌體修復。

治療：17 根管治療后觀察2 周，患者未訴不適，無松動和叩痛。17去除臨時充填物，位于齦下的遠中邊緣進行DME；流動樹脂封閉根管口并墊底填平倒凹，按高嵌體標準完成預備，取模，比色3M2，制作修復體后復診粘接17 鑄瓷高嵌體，并于治療后6個月、12個月復查。（圖1）。

圖1 典型病例圖片

4.討論

4.1 第二磨牙高嵌體修復的臨床技術難點 第二磨牙因根管變異復雜齦徑低，傳統樁核冠修復易引發根管側穿，損失健康牙體量過大易導致牙冠固位力不足，因此常采用更為微創的高嵌體修復。已有的實驗［15，16］亦證實，針對存在較大缺損現象的無髓后牙，待給予體外加載處理后，相較全冠，高嵌體的抗折強度更高，但第二磨牙遠中牙齦組織厚且韌，又有足夠角化齦，尤其在下頜其與磨牙后墊相連，當遠中缺損至齦下時，傳統排齦術效果不佳，印模常不清晰；而且其位于牙弓最遠端，冠延長手術、牙齦切除術等操作時視野不佳［2］，手術難度高、治療周期長，易引發并發癥等問題；而且齦下的遠中齦壁易被污染，尤其是對印模精確度、粘接清潔度要求高的瓷嵌體修復易導致粘接失敗。

4.2 齦壁提升技術的優勢DME（齦壁提升），又有PBE（鄰面邊緣提升術）之稱［17］，可提升齦下1～2mm的缺損邊緣至齦上，可使后續所有操作都在清潔的邊緣上以及清晰的視野環境中進行［18］。遠中缺損達齦下的患牙高嵌體修復時應用DME相較于傳統手術操作簡單、周期短、痛苦小，邊緣封閉良好，遠中齦壁提升到齦上后制取印模精確，在數字化印模制取中優勢尤為顯著；而且便于后續粘接修復體時橡皮障的放置，使粘接效果大幅提升，便捷有效［19，20］；齦上的邊緣易于修復后清潔、拋光、減少菌斑附著；此外利用DME及樹脂的“墊底”、“填倒凹”作用，可使預備更保守，嵌體厚度減小使得光固化更徹底［21，22］，更符合微創理念。

4.3 DME的材料 目前，在DME材料的選擇上尚無定論，有學者［23，24］認為流動樹脂流動性和親水性較好，彈性模量低，利于頸部牙本質封閉，可作為頸部邊緣區域的彈性層，依靠其自身彈性形變釋放應力，不易應力集中［25-27］；還有學者［28］提倡DME應使用有更高抗力性的高填料復合樹脂。本研究綜合兩種樹脂的特性，采用Snowplough技術提升鄰面齦壁，暨基質層運用流動樹脂，在沒固化的流動樹脂上采用小塊高粘性的復合樹脂進行共同聚合充填來提升齦壁，這與Kielbassa、Frese［29-31］等學者的選擇一致。同時，樹脂光固化后表面都會有一層氧阻聚層—OIL(oxygen-inhibition layer)，硅橡膠易與其發生化學反應，影響印模準確性［32］，所以，將甘油凝膠涂于樹脂表面再次光固化處理后，對樹脂沖洗、打磨處理從而將OIL清除［33］，不影響印模精度。

4.4 DME的臨床操作 在DME的操作上，本文上述提到的5個步驟，（1）暴露遠中齦壁邊緣、（2）使用成形片、（3）處理牙本質、（4）充填樹脂、（5）提升后的處理，嚴格執行此操作可降低DME的技術敏感性，但有以下幾個問題需要注意。

4.4.1 橡皮障的應用DME的操作是否必須使用橡皮障，目前無統一意見。已有研究表明［23］，如果能夠成功安放橡皮障可以使樹脂粘接不受唾液、齦溝液的污染，提高粘接成功率。但因為遠中缺損的齦壁位于齦下時有時橡皮障并不能成功放置暴露遠中邊緣，所以國外也有一些未使用橡皮障進行齦壁提升術的臨床報導［30，34］。因此本研究遠中齦溝可卡入橡皮障時放置橡皮障，無法安放時則用排齦線、電刀或激光排齦充分暴露齦壁邊緣。

4.4.2 成形片的應用 遠中齦壁提升時需使用特制的圈型成形片［35］，實現更大的曲度貼合遠中頸部縮窄處，“箍緊”齦下區域而不出現懸突，恢復良好的穿齦輪廓外形，達到隔濕效果。也可使用雙成形片技術［35］，即在遠中邊緣與放置的成形片間再放置一個調磨過的能夠貼合齦下牙體頸部曲度的片段成形片。鄰面邊緣提升的樹脂的厚度僅為2～3mm，片段成形片調磨下降至相較樹脂略高即可。

4.4.3 齦壁的牙本質處理 再次預備齦壁的牙本質清除玷污層后，全酸蝕粘接系統完成即刻牙本質封閉（immediate dentin sealing，IDS)，即酸蝕、徹底沖洗、牙本質粘接劑涂布三步來處理齦壁［36］，這樣粘接劑可滲透進入酸蝕暴露的牙本質小管內，并與膠原纖維網聚合，形成牢固的混合層［37］不易瓦解，增強齦壁牙本質粘接面的穩定性，降低邊緣微滲漏，增強粘接強度［38］。本研究的結果可見，6個月、12個月復查時成功率都達到了90%以上，嵌體脫落的患牙DME的界面并無異常，高嵌體脫落均因患者緊張，唾液分泌多隔濕不佳，經重新粘接高嵌體，至今未再有脫落，說明脫落并非DME的緣故。

4.5 DME對牙周組織的影響 結果表明，在修復后6個月、12個月時探診遠中缺損側的兩個牙周評價指標BI、PD均值與修復前的差異無統計學意義（P＞0.05），只在6個月、12個月時分別有1例、2例有探診出血，牙齦輕微炎癥，經過宣教，患者增強自潔后2周復查牙齦恢復健康，說明DME的樹脂并未影響牙周組織。但是DME后需嚴密修整、檢查，去除懸突和多余的粘接劑，并且精細拋光后拍攝咬合翼片確保邊緣密合性，去除破壞牙周組織的刺激因素。但是因本研究只觀察一年，遠期DME的齦下樹脂會否對牙周健康產生影響尚需深入研究。而且選取觀察對象時限定了患牙缺損邊緣不超過齦下2mm、不破壞生物學寬度，破壞生物學寬度時DME的臨床效果本研究并未涉及，這有賴于今后進一步的研究。

綜上所述，當患者第二磨牙的遠中齦下缺損不能行手術治療或正畸牽引時，齦壁提升術可在缺損不破壞生物學寬度時替代冠延長術，維護牙周的健康，提升患牙的修復效果。今后可進行更多的實驗，進一步研究齦壁提升術的長期療效及適用范圍，使DME的實施更加規范化，臨床醫生應注重患牙的適應癥，嚴格并規范化的操作，同時務必要求患者自潔、隨訪，維護齦壁提升術的效果。