基層醫療衛生機構運行成本與補償機制思考

樂清市財政局

引言

醫療改革對醫療衛生事業固有公益性進行了凸顯，由于基層機構的定位是公益維護，因此，隨著醫療改革的深入，其利益格局必然會出現變化，只有對補償機制進行重新構建，才能使群眾享受到廉價、安全且方便的醫療衛生服務，這也是諸多學者紛紛選擇對其運行成本進行研究的目的。

一、基層醫療衛生機構價值

作為醫療衛生重要資源的醫療衛生機構，其服務對象為城鄉居民，通常需要承擔衛生服務及醫療服務的職責，為公益衛生服務設想的實現提供保障。在過去的數十年間，我國始終致力于對醫藥衛生體制進行改革，不僅醫保覆蓋范圍逐漸擴大，群眾所提出需求也基本得到了滿足。如何使基層機構價值得到最大程度實現將是未來研究的重點，基于其運行成本，圍繞補償機制展開討論，自然很有必要。

二、衛生機構運行成本分析——以樂清市基層醫療機構為例

（一）總成本

樂清市共有31家基層醫療衛生機構，2020年末在編在崗人數1645人，編外人數290人。以2019年度基層醫療衛生機構的財報數據為研究對象，2019年樂清市31家基層醫療衛生機構共支出55345.89萬元，在機構總成本中占比最大的為人員費用，占比49.46%，緊隨其后的是材料和藥品支出，隨后依次是商品服務支出、其他支出等（見圖1）

圖1 2019年樂清市基層機構支出情況（單位：萬元）

（二）人均成本

從2019年度收入支出明細表反映，基層醫療衛生機構支出分三塊，醫療費用支出、公共衛生費用支出和單位管理費用支出（見圖2）。按照服務人口數量，對總運行、公共衛生服務、醫療服務成本進行轉換，可得到人均運行、人均衛生服務、人均醫療服務成本，2019年樂清市基層醫療衛生機構人均衛生服務成本58.79元，人均醫療服務成本339.29元，人均運行成本398.09元。

圖2 2019年樂清市基層機構支出占比（單位：%）

（三）服務成本

被用來對成本進行核算的傳統方法，強調以對象分配與歸集生產費用為依據，開展核算工作。該方法通常將成本分為人工、材料以及制造費用，直接費用可直接計入運行成本，間接費用需要先分配再計入運行成本。要想對總成本進行分攤，有關人員需要提前確定分攤對象、成本和系數。由成本核算法、機構功能分類可知，總運行成本往往被分為兩部分，即衛生服務成本與醫療服務成本，財政部門應以會計科目為依據，對上述類別涵蓋支出類別進行劃分并核算，隨后再對其他支出進行分攤[1]。

三、如何補償機構運行成本

要想使補償機制發揮出應有作用，不僅要對補償政策加以完善，還要立足機構運行情況，在調整支出結構的基礎上，結合補償政策提出配套措施，通過多方聯動與科學搭配的方式，為機構改革尋求最優方案。

（一）調整支出結構

從基層醫療機構補償機制角度出發，將支出結構調整要點，歸納為專項（定額）補助、分類補償、收入自留、績效考核，在確定投入方向、額度與項目的基礎上，對財務預算及成本進行全面管理。首先，政府履行辦醫責任，維護基層機構公益性，按規定對建設發展所需的基本建設、設備購置、人員培養和培訓經費等由政府保障，另將基層人員經費（基本工資和部分五險二金）納入財政預算，實行專項補助；其次，對基層人員基本保障以外的績效工資和福利待遇等，由政府購買服務的方式給予補償，發揮市場活力，提高基層積極性；再次，將政府下達或委托基層承擔的重大公共衛生服務項目等指令性工作，通過設置定向定額資金的方式，確保順利通過考核并完成既定指標的機構，能夠獲得相應的獎勵，使考核作用得到強化及發揮；最后，增加補償渠道，例如社會捐助、以獎代補，利用籌集資金建設偏遠地區基層機構。

（二）增加財政投入

成本效果分析強調，在方案成本接近或相同的前提下，最優方案是能夠取得最好效果的方案；在方案效果接近或相同的前提下，最優方案是成本最低的方案。如果方案不被預算所約束，且效果由成本所確定，有關人員應優先選擇低成本方案，通過追加投資或類似方式，將該方案打造成為最優方案。

樂清市現有機構，通過建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制，取得了較為顯著的成果，根據存量調整與增量引導結合的原則，第一設立財政專項補助資金保基礎保人員；第二整合經常性收支差額補助、基本公共衛生服務補助專項，設立政府當量購買服務專項資金；第三，根據不同基層醫療衛生機構地理交通、服務規模、基礎條件、綜合能力等因素的差異化情況，綜合研究制定調整系數，對基層醫療衛生機構按基本公共衛生服務、基本醫療服務進行分項分類調節，設立困難補助調劑基金，確保機構平穩運行。

（三）落實措施聯動

1.數據互通互聯

信息時代的特征之一，便是數據呈井噴式增加，基于此，樂清市政府應協調下屬職能部門，配套建立基層醫療衛生機構補償機制信息化平臺。與區域衛生信息化平臺、HIS系統等各專業平臺實現數據互通互聯，確保基礎數據均有準確來源，通過信息化手段，加強對服務數量、質量的監督管理，并采集群眾對服務滿意度的評價。

2.改革人事制度

對醫療衛生機構而言，服務功能下降所帶來直接影響，便是服務產出減少，詳細來說，就是工作負荷下降及診療人數減少。在進行成本核算時，該問題往往表現為醫療收入下降。此外，在人均衛生服務經費確定的環境下，一旦出現人力成本增加的情況，必然會帶來工作經費減少的連鎖反應，此時，如果機構想要完成既定指標，最直接的方式便是降低服務質量并酌情減少服務數量，這并不利于其功能的發揮[2]。

要想使上述問題得到解決，改革人事制度是必然選擇。一方面，各衛生院改變以往粗放式平均獎做法，采取更為精細的成本績效核算，量化醫療和公共服務數量，既有效提高機構運行效率，又增強了醫務人員的積極性。另一方面是實行保基本工資的“饑餓性”補助，有效樹立了基層醫療衛生機構的正確選人用人觀，由以往盲目增人轉化為根據創新發展、學科建設、提升服務來有計劃地增人，建立優勝劣汰、人盡其才的競爭上崗機制。

3.建立縣域醫共體模式

全面推進縣域醫共體建設，通過一體化管理的方式，為醫務人員提供良好的輪訓、輪值與輪崗環境。事實證明，這樣做可加快基層人員水平及能力的提高速度，機構自然能夠獲得群眾認可，分級診療難度大的問題，通常能夠因此而得到解決。

4.重視監督考核

首先，由地方政府對人社、財政和編辦部門所頒布政策進行督查，在統籌協調的基礎上，通過實時跟進的方式，確保問責等制度均可得到貫徹落實。其次，加大行業監管力度，將績效考核、財務核算及藥品購銷等內容納入監管范疇，這樣做可為制度法治化目標的實現奠定基礎。最后，定期公開政策信息，整理群眾所提出意見或建議，用來對醫療衛生服務進行評價。

5.打造電商平臺

樂清市可以利用浙江省現有醫藥采購平臺，對電商平臺進行打造，由有關部門制定準入條件并監督交易是否公平，確保線上競爭公平。在此基礎上，酌情擴大基層用藥范圍，確保醫務人員及群眾所提出用藥需求均可得到充分滿足。

（四）重視人才培養

醫療改革促使基層機構將培訓醫務人員的工作提上日程，技術人員學歷有所提高，即便如此，仍有亟待解決的問題存在，具體表現為：其一，從機構提出需求到人員就位，通常需要經過多次考試和審批，人員不足等問題往往無法在短時間內得到有效解決；其二，基層機構條件及待遇，普遍無法達到技術人才的心理預期，跳槽等情況時有發生；其三，由于缺少能夠帶動醫務人員前進的技術骨干，在基層機構就職的人員，其學歷和職稱均有待提高，這一問題多見于鄉鎮衛生院。

解決人才不足問題的關鍵，便是加大崗位培養力度，通過定向培養的方式，為全科醫生制度提供持續推進的動力，由于醫療行業對人才要求較高，因此培養醫學人才往往要花費較長時間，切記不可急于求成，導致前功盡棄。要想盡快解決人才短缺等問題，基層機構可選擇對特設崗位進行設置，面向社會公開招聘，增強自身對高校畢業生、離退休人才的吸引力。

結語

通過上文的分析能夠看出，隨著基層醫改的推進，樂清市現有補償機制，可為機構正常運行提供保障，但仍存在財務管理體制與機構發展不符的問題，這就要求有關部門對支出結構加以調整。在此基礎上，頒布與補償制度配套的措施，在以投入換機制原則的指導下，充分發揮政府統籌作用，真正做到立足效益觀念及成本觀念，對醫改政策進行貫徹與落實。