慢性乙肝表面抗原攜帶者的治愈之旅

●深圳市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師

這一天，患者吳鳴（化名）再次來到了肝病科方醫(yī)生的門診。他是個多年的慢性乙肝病毒感染者，40 歲，性格偏內向。上高中時，體檢發(fā)現感染了乙肝。自那以后，吳鳴就敏感地感覺到同學對他的態(tài)度有了微妙的變化，畢業(yè)后，曾經關系還好的幾個同學聚餐時再也沒有叫過他。他感到莫名的孤獨，因此更加內向和自卑，經常一個人獨來獨往。

這些年，他多次到大醫(yī)院找知名專家就診。可是每次醫(yī)生都告訴他，他這種情況不需要治療。吳鳴感覺很絕望，他以為自己可能得戴著乙肝的帽子憋屈地生活一輩子了。

等了1 個多小時，他進了方醫(yī)生的診室。方醫(yī)生示意他坐下，邊看檢查單、邊寫病歷，同時將化驗檢查的一些關鍵指標向他解釋：

“你的化驗結果挺好的，屬于最輕的一種情況，小三陽，乙肝表面抗原（HBsAg）比較低，只有185 IU/L，乙肝病毒用敏感方法沒有檢測到復制，肝功能正常，谷丙轉氨酶只有21 IU/L，甲胎蛋白正常，腹部B 超無異常，肝臟硬度值（也稱肝臟彈性值）也是正常的，屬于慢性單純性HBsAg 攜帶者。”

吳鳴很淡定，問了一句：“那我這種情況需要治療嗎？”

方醫(yī)生看著患者，笑了笑：“你這種情況，目前可以觀察，不做特殊處理，有可能一輩子就這樣，肝功能持續(xù)正常，病毒持續(xù)檢測不到，病情保持穩(wěn)定不活動，也不影響日常生活和工作。”

“醫(yī)生，你的意思是說我的病就不用管了嗎？”

“管還是要管的，因為疾病是一個動態(tài)變化的過程，現在病情穩(wěn)定，不代表將來一直穩(wěn)定，你的病情也有可能再次活動，病毒又開始復制，肝功能出現異常，病情出現活動發(fā)展，尤其是經常酗酒、熬夜、過度勞累、服用免疫抑制劑等免疫功能受損的情況下，病情再次活動的可能性就更大了。”

吳鳴繼續(xù)問：“那病情如果活動的話，會有什么樣的不適嗎？”

方醫(yī)生說：“如果肝功能明顯異常，病情有明顯活動的時候，患者可能會出現乏力、食欲差、惡心、厭油等癥狀，但也可能沒有任何不適癥狀，如果不檢查就發(fā)現不了病情在活動，這樣就可能會耽誤治療。有些患者多年不復查，等有不適的時候再來檢查，發(fā)現病情已經很嚴重了，就是這個原因。”

“那我需要多長時間復查一次？”

“如果出現乏力、食欲差、惡心、厭油等不適癥狀的時候，要隨時來醫(yī)院就診。如果沒有不適的話，建議至少每半年復查一次。”

“那我這種情況有可能治好嗎？”

“你的情況超過了目前國際和國內乙肝指南關于抗病毒治療適應證的范疇。指南建議這種情況可以觀察不做處理。”

“那依您的經驗，我的這種情況有沒有辦法治療？”吳鳴仍然緊追不舍，他希望找到一個醫(yī)生說他的病情有治愈的可能。

方醫(yī)生認真地看著吳鳴，當醫(yī)生多年的直覺讓她能感覺到患者內心深處的渴望、痛苦和掙扎，她愿意幫助他試一下。

“你的免疫功能還可以，將病毒復制控制住了，HBsAg抗原因此也比較低。如果你特別想要追求治愈、摘掉乙肝帽子的話，我們可以嘗試一下長效干擾素的治療，你的這種情況大概有30%～40%的概率能夠實現HBsAg陰轉，獲得臨床治愈。”

“那如果追求臨床治愈的話，需要治療多長時間？”

“一般干擾素有效果的話，半年內就會見到明顯效果，如果半年內未見到明顯效果，就要考慮停藥了。如果半年內效果很好，但HBsAg沒有轉陰，就要堅持治療1年或者更長時間都有可能。在追求臨床治愈的過程中，我們可以定目標不定療程。”

“那一年的費用大概是多少？”吳鳴繼續(xù)追問。

“干擾素一周打一針，加上化驗檢查費用，一年的花費大概是4 萬左右。”

“那干擾素的費用醫(yī)保能夠報銷嗎？”

“干擾素屬于醫(yī)保類藥物。只要你的醫(yī)保卡里面有錢就可以使用。”

“聽說干擾素治療副作用很大？”

“是的，干擾素治療會有一些副作用，但副作用因人而異。最常見的副作用有發(fā)熱、肌肉疼痛、疲乏無力，大部分人在打第1 針的時候都會出現，第2 針以后就逐漸消失了，部分患者可能會出現血細胞降低，需要服用提升血細胞的藥物；還有的患者可能會出現掉頭發(fā)，不過停藥后這些癥狀都會消失的。治療的過程中一定要遵醫(yī)囑，定期復查，及時處理副作用。絕大部分患者都可以順利完成治療。”

“醫(yī)生，我一直覺得乙肝讓我的人生失去了很多。我一直夢想著，有朝一日能夠將乙肝的帽子摘掉！花多少錢我都愿意，只要有一絲治愈的希望，我都愿意嘗試一下。”

“哦，我能理解。如果我前面說的干擾素治療的費用、副作用和門診時間，你都可以接受的話，那可以嘗試一下，但是我不能保證一定能轉陰。當然，干擾素除了有希望讓你的HBsAg 轉陰外，它還具有調節(jié)免疫、抗細胞增殖的作用，可以大大降低肝癌的發(fā)生概率，所以，從這個角度來講，你也值得嘗試一下。”

“醫(yī)生，我愿意嘗試一下。”

看到患者態(tài)度如此堅決，方醫(yī)生也就不多說了，立即為他開了干擾素治療前的各種化驗檢查單。

2 天后患者的檢查結果出來了，沒有干擾素治療的禁忌證。于是，吳鳴開始接受皮下注射干擾素治療。

打第1 針后，吳鳴出現了最常見的發(fā)熱、肌肉疼痛和乏力等癥狀。在方醫(yī)生的指導下，這些癥狀2天后基本消失了。第2 針的時候這些癥狀基本沒有再出現。

治療期間每隔4 周，吳鳴都要抽血復查。第4周復查時，血液中的乙肝HBsAg有輕度升高（251IU/L），轉氨酶也從正常升高到最高（162 IU/L），吳鳴有點緊張。

方醫(yī)生解釋說，這是因為干擾素治療后免疫被激活了，免疫使感染的肝細胞破壞增多，因此轉氨酶會升高，HBsAg 釋放也增多了，屬于正常現象；只要轉氨酶在一個可控的范圍內升高一些，反而預示著可能會取得一個好的療效。

吳鳴聽聞此言也就坦然了。

治療過程中，轉氨酶一直升高超過100 IU/L，方醫(yī)生也沒有做特殊處理。至第12 周復查的時候，HBsAg有了明顯的下降，只有26 IU/L。繼續(xù)治療至24周的時候HBsAg 下降到0.08IU/L。

吳鳴沒有想到效果這么好，堅持治療的勁頭更足了。至32 周復查的時候，HBsAg 已經轉陰性了，只是沒有產生保護性抗體。方醫(yī)生建議他繼續(xù)治療，說如果沒有產生保護性抗體，停藥后有可能復發(fā)，HBsAg 有可能再次轉陽。

吳鳴對于治療充滿信心，每周按時上醫(yī)院打針從未間斷。治療至52周復查的時候，乙肝表面抗體（HBsAb）終于開始出現了，雖然滴度比較低，只有8mIU/L，但是畢竟是出現了，轉氨酶水平也有了下降的趨勢。

吳鳴很激動，感到自己壓抑多年的情緒得到了釋放，心中蘊藏著一種莫名的激動。

繼續(xù)治療的過程中，HBsAb有逐漸升高的趨勢，至72 周復查HBsAb有48 IU/L，轉氨酶也恢復正常了。繼續(xù)堅持治療至96 周的時候，HBsAb 升高不明顯，一直保持在50～60 IU/L之間。

方醫(yī)生說HBsAg 轉陰后鞏固治療的時間已經超過1年，可以考慮停藥了。

于是，吳鳴在堅持治療2年后遵醫(yī)囑停藥觀察。

至今已經過去一年半了，吳鳴做了多次復查，病情一直穩(wěn)定，HBsAg一直保持陰性，HBsAb 保持在40 多，肝功能一直保持正常。目前，吳鳴的病情仍在定期復查中。

這是方醫(yī)生多年的臨床工作中，眾多獲得臨床治愈的慢性HBsAg 攜帶者中的一個案例。

雖然超越了指南建議的適應證范圍，但臨床上面對的患者是復雜多樣的，患者的需求也是多樣的，面對吳鳴這樣一個如此渴望治愈、摘掉乙肝帽子的患者來說，超越指南的治療也是值得臨床醫(yī)生去探索的。