小兒粗大動脈導(dǎo)管未閉合并功能性二尖瓣反流的外科治療療效

姚名輝，任崇雷，葉衛(wèi)華

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科，北京 100853

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)的治療策略在臨床上已得到廣泛的共識，無論是介入封堵、小切口結(jié)扎或合并其他先心疾病的同期處理，均獲得良好的效果[1-2]。粗大動脈導(dǎo)管(PDA直徑＞8 mm)由于存在大量主動脈向肺動脈的左向右分流，導(dǎo)致體循環(huán)容量不足，左心容量增多；長期左心室容量超負(fù)荷引起左心室擴大及重構(gòu)，以代償全身心排血量[3]。左心室重構(gòu)及其引起的二尖瓣環(huán)擴大最終導(dǎo)致二尖瓣反流(mitral valve regurgitation，MR)[4-5]。PDA合 并 中 重度MR臨床并不少見，常采用體外循環(huán)下PDA結(jié)扎同期行二尖瓣修復(fù)/置換[6]。但因為存在正中開胸的創(chuàng)傷、體外循環(huán)并發(fā)癥、圍術(shù)期肺動脈高壓危象及二尖瓣成形效果等顧慮，一些報道也提出單純PDA結(jié)扎或分期手術(shù)方案(先外科結(jié)扎或封堵PDA，2周后體外循環(huán)下二尖瓣手術(shù))[7]。因此對于粗大PDA合并不同程度MR的小兒患者(年齡＜12歲)，在處理PDA時是否需要同時或分期處理MR，暫未形成一致治療策略。此外，對于粗大PDA結(jié)扎或封堵術(shù)后的左心室結(jié)構(gòu)重塑及左心功能情況，目前報道較少。本研究通過分析45例粗大PDA合并MR患兒的手術(shù)及術(shù)后隨訪情況，總結(jié)該類患者的臨床治療經(jīng)驗。

資料與方法

1 資料 選取2014年1月- 2018年1月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科診斷為單純PDA或PDA合并其他心臟畸形的患兒共343例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)PDA合并不同程度MR；2)年齡＜12歲；3)行單純PDA結(jié)扎術(shù)；4)行PDA結(jié)扎同期二尖瓣成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)單純PDA；2)PDA合并其他類型先天性心臟病需同期手術(shù)；3 )重度肺動脈高壓，發(fā)紺患兒；4)行PDA封堵術(shù)。

2 手術(shù)及治療方法 1) 單純PDA結(jié)扎術(shù)：患者全麻后氣管插管，右側(cè)臥位，右肩部墊高，取左胸后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、游離肌間隙，不切斷肌肉，沿第4肋間進胸。游離動脈導(dǎo)管兩側(cè)，并于動脈導(dǎo)管下方穿過2根7號或10號絲線(PDA直徑10 mm以上時，在導(dǎo)管側(cè)面加一條滌綸墊片，減少剪切力)，控制性降壓至收縮壓為60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先后結(jié)扎主動脈側(cè)及肺動脈側(cè)絲線，觸及左肺動脈根部細(xì)震顫消失。縫閉縱隔胸膜，于左腋中線第7肋間置胸腔閉式引流管1根，徹底止血、關(guān)胸。2)體外循環(huán)下二尖瓣環(huán)成形同期PDA結(jié)扎術(shù)：患兒平臥位，全麻后氣管插管，正中開胸后常規(guī)主動脈及上下腔插管建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機前游離PDA，并于動脈導(dǎo)管下方穿過2根7號或10號絲線，體外循環(huán)開始后降低動脈壓，先后結(jié)扎主動脈側(cè)及肺動脈側(cè)絲線。阻斷升主動脈，行二尖瓣成形術(shù)。3)術(shù)后處理：所有患兒術(shù)后均返回心臟ICU，呼吸機輔助呼吸，視清醒情況及心功能狀況決定拔除氣管插管時機，必要時血管活性藥物輔助或左心輔助等。待患兒病情穩(wěn)定后搬出 監(jiān)護室，術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲。

3 觀察指標(biāo) 經(jīng)同一名心臟超聲專家評估，記錄患者術(shù)前及術(shù)后左心房、左心室、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection function，LVEF)及MR程度。MR程度評估方法為收縮期MR面積占左心房面積百分比(a)：輕度反流0＜a＜1/3，中度反流1/3＜a＜2/3，重度反流2/3＜a＜1。術(shù)后3個月、半年、1年、2年時門診隨訪，分別復(fù)查心臟超聲及胸片，記錄心臟大小、MR程度及心功能L VEF恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，兩組之間有序變量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多個樣本比較采用單因素方差分析。P＜0.05為 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入患兒一般情況 共納入PDA合并MR 手術(shù)患兒45例，其中合并輕度MR 13例，中度MR 22例，重度MR 10例。男性21例，女性24例，年齡4個月～ 12(4.0±8.2)歲，體質(zhì)量6 ～ 28(14.0±9.0) kg。術(shù)前合并癥狀有活動耐力降低、反復(fù)上呼吸道感染、體質(zhì)量降低甚至輕度紫紺、杵狀指。術(shù)前心臟超聲提示PDA直徑8 ～ 14(11.7±3.4) mm。術(shù)前胸部X線檢查提示心胸比增大，左心室擴大，肺 動脈段突出，肺紋理及肺血管影增粗。見表1。

2 圍術(shù)期情況 42例(93.3%)患兒二尖瓣未行處理，均全麻后經(jīng)左胸后外側(cè)切口完成PDA結(jié)扎術(shù)。3例(6.7%)患兒為早期回顧性病例(2014年6月- 2014年9月)，PDA合并重度MR，行正中開胸體外循環(huán)下二尖瓣成形同期PDA結(jié)扎，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查MR程度減少，PDA未出現(xiàn)殘余分流。所有患兒無圍術(shù)期死亡，呼吸機輔助時間4 ～120(11.0±8.0) h。1例因術(shù)前巨大左心室[患兒年齡10歲，左心室舒張末期直徑(left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD)71.0 mm]、低 射 血 分?jǐn)?shù)(0.40)，術(shù)后主動脈內(nèi)球囊反搏輔助5 d順利停機并逐漸康復(fù)；術(shù)前有反復(fù)肺部感染者術(shù)后癥狀均緩解。出院前所有患兒復(fù)查心臟超聲，單純PDA結(jié) 扎有1例術(shù)后出現(xiàn)殘余分流，余未見殘余分流。

3 手術(shù)前后MR程度比較 所有患者術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲，MR程度均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。術(shù)前13例輕度MR患者術(shù)后10例(77%)未再出現(xiàn)反流，3例仍存在輕度反流。22例中度MR患者術(shù)后21例(95%)反流明顯減少(10例無反流，11例輕度反流)。術(shù)前10例重度MR患者術(shù)后輕度反流7例，中度2例，1例仍存在重度反流 。見表2。

4 手術(shù)前后LVEDD及LVEF比較 術(shù)后1周LVEDD較術(shù)前明顯減小[(35.0±8.0) mm vs (44.0±9.0) mm，P＜0.05]。術(shù)后1周LVEF較術(shù)前均明顯下降，且LVEDD＞45.0 mm的LVEF (50%±9% vs 59%±7%，P＜0.01)較LVEDD ≤ 45 mm時LVEF下降明顯 (56%±7% vs 62%±7%，P＜0.05)。見圖1 ，圖2。

5 手術(shù)早、中期LVEDD及LVEF比較 所有患兒均完成早、中期隨訪，術(shù)后半年MR程度較出院時再次減輕，僅出現(xiàn)2例中度MR病例(未進一步處理，觀察隨訪)。1例(2.2%)患兒(年齡12歲，體質(zhì)量28.0 kg)術(shù)前PDA直徑15.0 mm，采用左胸后外側(cè)切口PDA結(jié)扎后復(fù)查超聲仍存在3 mm殘余分流合并二尖瓣大量反流，考慮患兒暫無心功能減退癥狀，結(jié)合患兒年齡及可能存在二尖瓣修復(fù)困難等因素，于術(shù)后觀察2年行體外循環(huán)二尖瓣成形，同期PDA殘余分流結(jié)扎術(shù)。隨訪過程中，LVEF降低患者在術(shù)后半年均恢復(fù)正常。此后LVEDD及 LVEF較術(shù)后早期無明顯差異。見圖1，圖2。

表 1 45例PDA合并MR手術(shù)患兒一般情況Tab. 1 General characteristics of 45 surgical patients

表 2 術(shù)前、術(shù)后MR評價反流程度比較Tab. 2 Comparison of degree of regurgitation evaluated by MR before and after surgery

圖 1 手術(shù)前后LVEDD比較Fig.1 Comparison of LVEDD before and after surgery Pre-o: preoperative; Post-o: postoperative; aP＜0.05 vs 1 week postoperatively

圖 2 手術(shù)前后不同LVEDD組間的LVEF比較Fig.2 Comparison of LVEF between the two groups with different LVEDD before and after surgery Pre-o: preoperative; Post-o: postoperative;aP＜0.05, comparison between the LVEDD ≤ 45.0 mm group and the LVEDD＞45.0 mm group

討 論

粗大PDA并輕至中度功能性MR的治療策略已得到廣泛共識，即僅外科結(jié)扎或內(nèi)科封堵動脈導(dǎo)管，不予處理MR[8]。隨著左向右分流消失，一方面由于左心前負(fù)荷明顯降低，左心室減小，二尖瓣環(huán)縮小有助于瓣葉良好對合，MR減少[9]；另一方面此類患者術(shù)前左心室功能常維持正常，術(shù)后MR減少或消失引起的左心室后負(fù)荷相對增加并不會明顯降低左心室收縮及舒張功能，從而保持左心室收縮協(xié)調(diào)及二尖瓣乳頭肌、腱索活動正常[10]。本研究中，35例(78%)合并二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，行單純PDA結(jié)扎術(shù)后，20例MR消失，11例由中度MR降為輕度MR，效果良好。僅1例為中量反流，復(fù)查心臟超聲，似見二尖瓣前葉存在小裂缺，因患兒生長發(fā)育未受影響，心臟無明顯擴大，可繼續(xù)隨訪觀察。這也從另一個方面反映了單純PDA結(jié)扎術(shù)策略的效果，即對于PDA結(jié)扎術(shù)后二尖瓣仍存在明顯反流的患者需詳細(xì)進行病原學(xué)評估，排查有無二尖瓣器質(zhì)性病變，而不是功能性MR[11]。對于合并二尖瓣大量反流的粗大PDA處理策略目前在臨床上仍存在挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的治療策略是行體外循環(huán)下PDA結(jié)扎同期二尖瓣成形/置換術(shù)[12]。本組早期3例患兒均采用體外循環(huán)下同期手術(shù)方式，也取得良好效果。盡管手術(shù)已被證實安全有效，但導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后殘余或小兒二尖瓣成形術(shù)后仍存在明顯反流，可能面臨二次手術(shù)風(fēng)險[13]。且此類患兒常存在體質(zhì)量不增、喂養(yǎng)困難、反復(fù)肺炎等情況，耐受體外循環(huán)能力弱，延長呼吸機輔助時間，圍術(shù)期管理更需精細(xì)和嚴(yán)格，患兒恢復(fù)往往較慢[14]。我組3例同期手術(shù)患兒雖結(jié)果良好，但術(shù)后呼吸機輔助時間延長，同時行正中開胸破壞胸骨完整性，術(shù)后可能出現(xiàn)胸廓發(fā)育畸形。有學(xué)者提出采用內(nèi)外科聯(lián)合方案，取得一定療效[15-16]。但所報道病例患者年齡較大，行介入穿刺及輸送封堵器無困難，術(shù)后MR仍可減少。本研究中，最小患兒僅4個月，10.0 kg以下患兒13例，且PDA直徑平均11.0 mm，此類患兒靜脈纖細(xì)，輸送鞘置入困難，且選擇更大型號的封堵器可能存在主動脈縮窄風(fēng)險，因而采取外科左后外側(cè)小切口PDA結(jié)扎手術(shù)。術(shù)前10例合并重度MR的患兒，術(shù)后9例MR不同程度減輕，效果顯著。我們的經(jīng)驗表明，單純處理PDA后即可獲得滿意效果，術(shù)后患兒心臟負(fù)擔(dān)明顯減小，MR明顯改善，同時患兒呼吸機輔助時間和住院時間大大縮短，長期隨訪結(jié)果滿意。對于單純PDA結(jié)扎術(shù)后仍存在二尖瓣大量反流的患兒，因減少了PDA大量左向右分流的影響，肺動脈壓力降低，左心室容量相對減少，后期行體外循環(huán)下二尖瓣手術(shù)更加安全[17]。

粗大PDA導(dǎo)致的持續(xù)大量左向右分流引起左心室容量負(fù)荷擴大，左心室發(fā)生結(jié)構(gòu)性重構(gòu)而增大。在閉合PDA后左心室的重構(gòu)將發(fā)生改變。有報道稱，粗大動脈導(dǎo)管在閉合后左心室容積瞬時減少并伴隨左心室收縮功能明顯降低，持續(xù)數(shù)個月后左心室功能恢復(fù)[18]。我們的研究也證實，在術(shù)后1周LVEDD即較術(shù)前明顯減小。LVEF在術(shù)后早期即明顯降低，大左心室患兒LVEF降低更明顯(59%±7% vs 50%±9%，P＜0.01)。分析原因：1)可能與術(shù)后即刻前負(fù)荷的降低及動脈導(dǎo)管結(jié)扎后低阻力肺循環(huán)的阻斷使后負(fù)荷相對增加有關(guān)[19]。后負(fù)荷壓力增大，左心室收縮功能代償不足，導(dǎo)致LVEF降低。2) 因二尖瓣大量反流，患者持續(xù)容量負(fù)荷過重，左心室發(fā)生結(jié)構(gòu)性重構(gòu)，左心室功能受損，在PDA結(jié)扎術(shù)后左心室舒張末期容積明顯降低，左心室收縮末期容積早期變化不明顯，導(dǎo)致每搏輸出量明顯減少，心功能減弱。3) 患者術(shù)前因存在功能性MR，LVEF常被高估，PDA結(jié)扎術(shù)后左心室容量負(fù)荷減輕、左心室重構(gòu)引起MR減少，左心室收縮末期容積相對減少，LVEF降低。我組1例患兒PDA結(jié)扎術(shù)后因低心排予以主動脈內(nèi)球囊反搏輔助，隨著左心室收縮功能逐漸協(xié)調(diào)，術(shù)后半年LVEDD及LVEF即恢復(fù)正常，后期隨訪，因MR改善，左心室容量負(fù)荷減輕，LVEDD及LVEF均保持正常。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，且缺少與傳統(tǒng)開胸同期手術(shù)的對比，更多結(jié)果有待進一步研究。綜上，小兒粗大動脈導(dǎo)管未閉合并功能性MR，無論反流程度如何，單純行PDA結(jié)扎可有效減少左心容量負(fù)荷，改善MR程度，降低同期手術(shù)風(fēng)險，中遠期效果良好，是可供選擇的治療策略。但術(shù)后早期左心功能降低明顯，需注意圍術(shù)期調(diào)整，必要時予以左心輔助。