三種促排卵方案在卵巢低反應患者中的應用價值比較

程延飛，王 靜，王 輝，張晉寧，張 琪，姚元慶

1 解放軍總醫院第一醫學中心 婦產科，北京 100853；2 解放軍總醫院第七醫學中心 婦產科，北京 100191

體 外 受 精-胚 胎 移 植 (in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)中，卵巢低反應(poor ovarian response，POR)是非常棘手的問題，發生率為5.6% ～ 35.1%[1]。POR主要表現為對促性腺激素(gonadotropins，Gn)反應不良、Gn用量多、獲卵數少、周期取消率高和臨床妊娠率低[2-3]。目前，POR尚無統一的診斷標準。2016年，Alviggi等[4]提出波塞冬(POSEIDON)標準，結 合 年 齡、竇 卵 泡 數(antral follicle count，AFC)、抗 米 勒 管 激 素(anti-Müllerian hormone，AMH)、既往卵巢對Gn的反應等因素，將POR患者分為4個亞型：1)年齡＜35歲，卵巢儲備良好(AFC ≥ 5；AMH ≥ 1.2 μg/L)，非預期的POR或卵巢次優反應；2)高齡患者 ≥ 35歲，卵巢儲備良好 (AFC ≥ 5；AMH ≥ 1.2 μg/L)，非 預 期的POR或卵巢次優反應；3)年輕患者(＜35歲)，刺激前卵巢儲備功能低下 (AFC＜5；AMH＜1.2 μg/L)；4)高齡患者 (≥ 35歲)，刺激前卵巢儲備功能低下(AFC＜5；AMH＜1.2 μg/L)。本次納入符合波塞冬標準的3型和4型POR患者，將枸櫞酸氯米芬(clomiphene citrate，CC)+注射用尿促性素(human menotropins，HMG)、CC+HMG+拮抗劑、重組人促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)+拮抗劑三種促排卵方案在POR患者中的應用效果進行比較，旨在篩選能夠更有效降低周期取消率、提高優胚率、改善妊娠結局的POR患者促排卵方案。

資料與方法

1 資料來源 選取2017年1月- 2019年12月于解放軍總醫院第一醫學中心生殖中心行體外受精/卵胞漿單精子顯微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療的POR患者的臨床資料。納入標準：符合波塞冬標準的3型和4型POR患者(AFC＜5；AMH＜1.2 μg/L)。排除標準：1)內分泌代謝性疾病，如未控制的甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；2)影響IVF/ICSI妊娠結局的相關疾病，如輸卵管積水、子宮肌瘤 ≥ 4 cm、嚴重的子宮腺肌癥、子宮內 膜異位癥Ⅲ或Ⅳ期等。

2 分組及處理 根據患者采用的促排卵方案，分為A方案組(CC+HMG)、B方案組(CC+HMG+拮抗劑)、C方案組(FSH+拮抗劑)。1)A方案：于月經周期第2天起口服枸櫞酸氯米芬(CC，塞浦路斯)100 mg/d至扳機日，并于月經第4天開始肌內注射尿促性素(麗珠醫藥)，75 IU/d。當出現1個直徑 ≥ 18 mm卵泡，或2個以上直徑 ≥ 17 mm卵泡時予以扳機[扳機：輔助生殖技術中，使用激動劑(GnRH agonist，GnRH-a)或人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)誘導卵泡最終成熟]，肌內注射人絨毛膜促性腺激素(麗珠醫藥)10 000 IU。2)B方案：于月經周期第2天起口服枸櫞酸氯米芬(塞浦路斯)100 mg/d至扳機日，并于月經第4天開始肌內注射尿促性素(麗珠醫藥)，75 IU/d。結合拮抗劑靈活方案，添加拮抗劑時機：LH＞5 IU/L或優勢卵泡達到12 ～ 14 mm時，皮下注射醋酸西曲瑞克(思則凱，雪蘭諾)0.125 ～ 0.25 mg/d。扳機時機及用藥同A方案。3)C方案：從月經第2天開始注射重組人促卵泡激素注射液(果納芬，雪蘭諾)75 ～ 225 IU/d[根據患者年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、竇卵泡數目及大小等決定啟動劑量]。采用靈活方案，添加拮抗劑時機：LH＞5 IU/L或優勢卵泡達到12 ～ 14 mm時，皮下注射醋酸西曲瑞克(思則凱，雪蘭諾)0.125 ～ 0.25 mg/d。扳機時機及用藥同 A方案。

3 授精及體外培養 IVF或ICSI方式的選擇依據《人類輔助生殖技術規范》進行。所有患者于扳機后34 ～ 36 h經陰道超聲引導下行穿刺取卵術。取卵5 h后進行授精，授精后16 ～ 18 h觀察受精情況，第3天觀察卵裂情況。優質胚胎評價標準：正常受精(雙原核)，D3胚胎5細胞以上且碎 片率＜20%。

4 胚胎移植 上述方案均取消新鮮胚胎移植，所有可利用胚胎采用玻璃化冷凍法保存。根據患者月經周期情況選擇內膜準備方案：平素月經規律、排卵正常者選擇自然周期；平素月經不規律或排卵障礙者選擇激素替代周期。按本中心常規冷凍復蘇行胚胎移植。于移植后14 d抽血查hCG水平，＞30 IU/L確定為生化妊娠。移植后4 ～5周行超聲檢查，若宮腔內見孕囊及心管搏動確定為 臨床妊娠。

5 觀察指標 1)患者一般情況：患者年齡、BMI、不孕年限、基礎促卵泡生成素(basal folliclestimulating hormone，bFSH)、基礎促黃體生成素(basal leuteinzing hormone，bLH)、AFC。2)比較三組臨床各項指標：Gn用量、Gn時間、扳機日LH水平、獲卵數、卵裂數、優質胚胎數、早發LH峰發生率(扳機日當天或之前血LH水平＞15 IU/L定 義為早發LH峰[5-6])和周期取消率、臨床妊娠率。

6 統計分析 應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。連續變量均通過正態性檢驗，以±s 表示，多組間比較采用單因素方差分析，并使用SNK-q法分進行兩兩比較；計數變量以例數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；檢驗水準 為雙側α=0.05。

結 果

1 三組一般資料比較 按照波塞冬標準，共納入279個促排周期，其中A方案組42個周期，B方案組154個周期，C方案組83個周期。三組患者年齡、不孕年限、bFSH、bLH、AFC、BMI組 間均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

2 三組Gn用量及時間比較 Gn用量：C組最大，B組次之，A組最少(P=0.000)；Gn使用時間：C組最長，B組次之，A組最短(P=0.000)。Gn用量和Gn使用時間組間兩兩比較，差異有統計 學意義(P ＜0.05)。見表2。

表 1 三組一般及臨床資料比較Tab. 1 Comparison of general and clinical data between the three groups

表 2 三組患者臨床指標比較Tab. 2 Comparison of clinical indexes between the three groups

3 三組扳機日LH水平比較 扳機日LH水平：A組最高，B組次之，C組最低(P=0.000)。早發LH峰發生率：A組42例中有14例出現了早發LH峰，發生率最高(33.3%)；B組LH峰發生率較A組明顯降低，為14.3%(22/154)；C組最低，為2.4%(2/83)，組間比較差異有統計學意義(P=0.000)。扳機日LH水平和早發LH峰發生率組間 兩兩比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

4 三組周期取消率比較 A組為23.8%，居最高；B組和C組未出現取消周期的情況(P=0.000)。見 表2。

5 三組獲卵數比較 獲卵數C組最多，B組次之，A組最少，組間比較差異有統計學意義(P=0.005)。卵裂數和優質胚胎數三組基本接近，差異無 統計學意義(P＞0.05)。見表2。

6 三組臨床妊娠率比較 A組移植23例，臨床妊娠3例(13.0%)；B組移植94例，臨床妊娠23例(24.5%)；C組移植59例，臨床妊娠17例(28.8%)。A組臨床妊娠率低于B組和C組，但三組 間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

在IVF-ET過程中，卵巢低反應患者面臨竇卵泡數少、Gn反應差、Gn用量多、獲卵少、周期取消率高和臨床妊娠率低等問題。文獻報道，對于POR患者，常規促排卵方案中單純增加Gn用量并不能有效增加卵泡發育數，不能明顯提高臨床妊娠率，這類患者需要反復、多次促排卵和取卵，逐步累積胚胎，經過多次移植才能獲得較好的妊娠結局[7-9]。因此，常規的促排卵方案并不適合POR患者，這類患者的促排卵方案需要更靈活、更個體化。近年來，CC+HMG方案、CC+HMG+拮抗劑方案等在POR患者中的應用較為普遍。

CC+HMG方案中，枸櫞酸氯米芬作為選擇性雌激素受體調節劑，通過競爭性占據雌激素受體，在卵泡初期開始產生雌激素時干擾內源性雌激素的負反饋，導致血漿中FSH和LH水平的增加。在早卵泡期，CC的這一作用和Gn的促排卵作用相互協同，因此該方案具有Gn用藥量少、用藥時間短等優勢[10]。但有文獻報道，此方案易出現早發LH峰導致提前排卵，表現出獲卵率低、周期取消率高等缺點[11-12]。而在FSH+拮抗劑方案中，GnRH拮抗劑通過與體內GnRH受體競爭性結合而發揮作用，可在幾小時內直接抑制Gn的釋放，引起內源性FSH和LH的迅速下降，達到抑制LH峰的效果，有效降低早發LH峰發生率[13-14]。CC+HMG+拮抗劑方案將CC+HMG方案和拮抗劑方案結合，可同時發揮CC和拮抗劑的優勢，在減少Gn用量的同時，不增加早發LH峰發生率和周期取消率。

本研究將波塞冬標準的3型和4型POR(AFC＜5；AMH＜1.2 μg/L)患者作為研究對象，對比了CC+HMG(A方案)、CC+HMG+拮抗劑(B方案)、FSH+拮抗劑(C方案)三種促排卵方案。結果顯示，相比于FSH+拮抗劑方案，CC+HMG方案和CC+HMG+拮抗劑方案的Gn用量和使用時間明顯減少，與文獻報道一致[10]。這一優勢意味著患者在促排卵階段，往返于醫院的時間和費用支出顯著減少，是更易于被患者接受的方案。也有學者通過隨機對照研究發現，Gn用量較少、溫和刺激的促排卵方案相對傳統的促排卵方案更經濟安全，每得到一個活產新生兒所需花費顯著降低[15-17]。CC+HMG方案組扳機日LH水平、早發LH峰發生率、周期取消率均在三組中最高。因此，近2年來，CC+HMG方案在臨床的應用明顯減少，CC+HMG+拮抗劑方案應用較多。在CC+HMG方案的基礎上，靈活加用拮抗劑，可以顯著降低扳機日LH水平、降低早發LH峰的發生率和周期取消率。

三組中，FSH+拮抗劑組的獲卵數最高，這與目前其他學者的研究結果一致[18]。可能是因為FSH+拮抗劑組Gn用量多、作用時間長，竇卵泡有更多的機會募集和生長，所以獲卵數高于其他兩組。但是值得注意的是，雖然CC+HMG和CC+HMG+拮抗劑方案組的獲卵數低于FSH+拮抗劑方案組，但這兩個方案最終能獲得與FSH+拮抗劑方案相似的卵裂數和優質胚胎數。且CC+HMG+拮抗劑組和FSH+拮抗劑組的臨床妊娠率非常接近，差異無統計學意義。

對于POR患者，從其有限的卵泡池中盡可能獲取足夠的優質卵子，形成優質胚胎，以獲得更多可利用胚胎、提高妊娠率和活產率，花費盡量少的時間和經濟成本獲得單個健康活嬰的出生是我們的終極目的。因此，面對POR患者時，應該綜合考慮多方面因素，為其制訂更個性化、更適宜的促排卵方案。本研究認為，對POR患者，CC+HMG+拮抗劑方案具有Gn用量少、時間短、周期取消率低、可重復性高、經濟負擔小的優勢，同時能達到與FSH+拮抗劑方案相似的臨床妊娠率。因此，相較于CC+HMG方案和FSH+拮抗劑方案，CC+HMG+拮抗劑對POR患者是更適宜的促排卵方案。