內鏡下經小骨窗清除亞急性創傷性硬膜下血腫療效分析

伊柯帆，劉亞松，趙 愷，劉若愚，許百男，孫國臣

1 解放軍總醫院第一醫學中心 神經外科醫學部，北京 100853；2 遵義市紅花崗區人民醫院 神經系統疾病診療中心，貴州遵義 563000；3 泰安市寧陽縣第一人民醫院 神經外科，山東泰安 271400

創傷性硬膜下血腫是指因腦外傷致顱內出血，血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內血腫中發生率最高。根據傷后血腫發生的時間，分為急性硬膜下血腫(傷后3 d內)、亞急性硬膜下血腫(傷后3 d ～ 3周)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性硬膜下血腫常采用開顱血腫清除和(或)大骨瓣減壓術治療[1-4]；慢性硬膜下血腫常采用顱骨鉆孔引流術[5]；而亞急性硬膜下血腫的治療尚無一致性意見，采用開顱血腫清除或顱骨鉆孔引流術治療尚無標準[6-8]。部分保守治療的急性硬膜下血腫在亞急性階段因病情進展，常需要手術治療。顱骨鉆孔引流術雖然是一種侵入性較小的手術，但僅適于血腫完全液化的患者[9]。而開顱血腫清除和(或)大骨瓣減壓術創傷較大。需找到一種簡單可行的手術方法對這部分患者進行有效的治療。亞急性硬膜下血腫雖然尚未完全液化，但往往已經沒有活動性出血，這就為內鏡下經小骨窗清除血腫提供了可能[10-13]。目前國內文獻對亞急性硬膜下血腫的手術治療報道極少。本文報道因進行性神經功能障礙或意識水平降低需要緊急手術的亞急性硬膜下血腫患者采用內鏡下經小骨窗開顱血腫清除術治療，取得了滿意效果，現報告如下。

對象和方法

1 研究對象 選取解放軍總醫院第一醫學中心和解放軍總醫院海南醫院2015年2月- 2019年6月11例需要手術的外傷性亞急性硬膜下血腫患者。納入標準：年齡＞18歲，亞急性硬膜下血腫，需要手術(基于受傷時的時間和頭顱CT掃描的血腫密度判定)。排除標準：有嚴重凝血障礙或開顱手術禁忌證。研究方案經解放軍總醫院批準，所有患 者或其家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法 由于患者多為額顳頂硬膜下血腫，血腫覆蓋一側額顳頂部皮質，故內鏡一般在頂骨結節突起后方進入顱內，以便于觀察各個方向和清除血腫。在血腫局限的情況下，則選擇血腫的表面投影為中心的位置制作骨窗。在局部浸潤麻醉后，圍繞頂結節弧形切開頭皮，使用銑刀、開顱鉆制作直徑3～3.5 cm的骨窗。切開硬腦膜及血腫壁層包膜，此時液化血腫流出。內鏡(直徑為37 mm，0°，長度18 cm，Karlstorz，Tuttlingen，德國)可視下使用吸引器吸出未液化的血腫。用溫林格式液沖洗血腫腔直至沖洗液清亮且觀察不到活動性出血。內鏡引導下放置引流管，縫合硬腦膜，還納骨瓣，縫合頭皮。手術后第1天和1個月 時進行頭顱CT掃描觀察顱內情況。

3 觀 察 指 標 術 前 和 術 后 格 拉 斯 哥 昏 迷 評分(Glasgow coma scale，GCS)，手術時間，術中出血量 ，CT掃描判斷中線位移。

4 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)分析。計量資料符合正態分布以 xˉ±s 表示，組間比較采用t檢驗(中線移位，血腫體積，GCS評分)，不符合正態分布者以中位數(范圍)表示，計數資料以例數表示。P＜0.05為差異 有統計學意義。

結 果

1 患者一般情況 11例因腦外傷導致的亞急性硬膜下血腫患者(其中左側10例，右側1例)。平均 年齡(50.7±18.4)歲，其中男性6例，女性5例。

2 圍術期指標及手術效果 切皮到完成縫合的中位時間為35(30～50) min；內鏡手術中位時間為20(15～30) min；患者總失血量均＜ 50 mL。顱腦CT掃描測量術前平均血腫體積為(101.02±45.14) mL，術后第2天顱腦CT示無殘留血腫，平均清除率為100%。患者均無術后再出血。顱腦CT掃描示術前平均中線移位(11.45±3.66) mm；術后第1天顯著改善至(5.15±1.92) mm (P＜0.01)；隨訪1個月時，中線正常。術前GCS得分為1 3.18±2.18，術后改善為15.00±0。見表1。

3 典型案例 48歲，女性，創傷性腦損傷，入院后頭顱CT顯示左額顳頂部急性硬膜下血腫，中線偏移為1.35 cm(圖1A)。由于患者沒有神經功能障礙，故予以非手術治療。2 d后，患者出現意識水平下降和行為異常，復查頭顱CT顯示中線明顯移位約1.66 cm(圖1B)，決定急診手術治療。在左頂結節附近制作直徑約為3.5 cm的小骨窗(圖1C)，剪開硬腦膜，顯露血腫壁層包膜(圖1D)，切開血腫壁層包膜，待部分液化血流出后，內鏡下觀察血腫腔并清除血腫(圖1E)。術后第1天患者意識恢復，言語流暢。此時復查頭顱CT顯示血腫清除滿意，中線位移位為1 cm(圖1F)，手術3周后頭顱 CT顯示中線居中(圖1G)。

表 1 11名亞急性硬膜下血腫患者信息Tab. 1 Basic information of the patients with subacute subdural hematoma

討 論

據報道，我國每年發生約60萬例顱腦損傷，其中硬膜下血腫的發生率最高[14]。伴隨著老齡化社會的到來，許多老年患者在受傷前有長期使用抗凝血或抗血小板藥物史。使用過這類藥物的顱腦損傷患者的血腫擴大、延遲出血風險增加，導致發病率和死亡率增加。部分保守治療的急性硬膜下血腫，在亞急性階段，由于血腫的增加，需要外科手術減壓。既往多采用大骨瓣手術清除血腫。與小骨窗或鉆孔手術相比，大骨瓣開顱手術來清除血腫可能會帶來更大創傷和更多的出血[12]。但如果血腫沒有完全液化則又不能通過顱骨鉆孔引流術來實現快速治愈。目前還沒有治療亞急性硬膜下血腫的標準方法。之前本研究小組以及其他作者均報道了內鏡下清除非外傷行顱內血腫，取得了滿意的效果[15-17]。

在前期研究的基礎上，本研究采用內鏡下經小骨窗清除亞急性硬膜下血腫的方法。術中制作的小骨窗直徑為3～3.5 cm，大于鉆孔引流，但遠比常用的大骨瓣開顱小得多，創傷更小，出血量少，患者預后更佳。亞急性階段的硬膜下血腫，血腫尚未完全液化。當一部分血腫液化時鉆孔引流不能完全清除血腫，患者病情難以快速緩解。對于保守治療進入亞急性階段的硬膜下血腫患者，由于腦組織受壓時間相對較長，在清除血腫過程腦組織不會快速復張或腫脹，手術通道(腦組織與硬膜之間的間隙)通暢，持續存在。因此，術者有足夠的視野清除位于骨窗遠端的血腫，此時出現活動性出血可能性也極小，大多數患者都不需要在血腫清除后尋找出血點[18]。硬膜下血腫的這些特點為內鏡下經小骨窗清除硬膜下血腫提供了很好的保障。內鏡直視下經小骨窗清除亞急性硬膜下血腫可以克服鉆孔引流術無法觀察到血腫腔內部的缺點。也可以避免大骨瓣開顱創傷大、失血多、恢復慢、感染概率高的缺點[19-20]。內鏡下經小骨窗清除亞急性硬膜下血腫可以兼顧兩種術式的優點，規避了各自的缺點。可以直接觀察血腫腔內，輕松、滿意地清除血腫，確保手術安全有效。內鏡直視下可以保證引流管放置在最佳位置[21]。

總結血腫清除技巧如下：打開壁層血腫包膜后，流出已液化的血。血腫腔給予林格氏溶液沖洗，再通過內鏡引導下吸引器清除固態血腫。一些患者中可觀察到橋靜脈，應特別小心，避免損傷。吸除滿意后，繼續用溫的林格氏溶液反復沖洗血腫腔，直到沖洗液變清，以降低血腫腔的滲透性從而降低復發率。使用吸引器時應柔和細致，以避免腦組織及橋靜脈的損傷。內鏡直視下將引流管放置在最佳位置后，妥善固定。取骨膜修復硬腦膜缺損以防止硬膜外血液進入血腫腔。在關閉硬腦膜之前，應將小骨窗置于最高位置，以便通過注水排出顱內空氣。最后還納并固定骨瓣。

綜上，此項研究中，手術所需中位時間35 min，較大骨瓣手術短得多。此外，內鏡手術更具微創性，減少醫源性損傷，術中出血較少，術后顱腦CT及GCS評估滿意。目前國內外文獻中均無對亞急性硬膜下血腫治療的大宗病例報道，且迄今尚無標準手術方法。我們報道的此種方法具有創新性，簡單的內鏡經小骨窗手術方法對亞急性硬膜下血腫治療有效，但本研究中的樣本量很小，因此有必要進行前瞻性隨機對照研究評估這種方法的有效性。總之，內鏡下經小骨窗清除亞急性硬膜下血腫結果令人滿意。