直腸前切除術(shù)延遲性術(shù)后腸麻痹發(fā)生的危險因素分析與風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

楊 宇，李宇軒，宋建霖，劉智龍，劉帛巖，趙鵬躍，朱圣宇，楊星朋，李松巖，王玉鋒，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853 1普通外科醫(yī)學(xué)部；2 住院管理科

術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus，POI)被定義為術(shù)后一過性胃腸動力下降。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便不暢等，是術(shù)后正常的生理反應(yīng)[1-3]。通常，POI在3 d內(nèi)可自行消失，但部分患者POI可能持續(xù)或復(fù)發(fā)，這種情況稱為術(shù)后延遲性腸麻痹(prolonged postoperative ileus，PPOI)[1]。目前的研究對PPOI的診斷標準沒有形成共識。過去對其的診斷主要依據(jù)手術(shù)和腸麻痹之間的時間間隔或治療行為(插入鼻胃管)[4]。PPOI影響患者康復(fù)并延長住院時間，嚴重影響住院床位周轉(zhuǎn)率[5]。據(jù)報道，結(jié)直腸切除術(shù)后PPOI的發(fā)生率為3% ～ 32%[6]。因此有必要早期識別PPOI的危險因素，以預(yù)防其發(fā)生。直腸前切除術(shù)(anterior resection of rectum，AR)是目前臨床上直腸癌根治手術(shù)的主要方式，適用于中高位直腸癌以及部分低位直腸癌患者，因其具有保留肛門功能的優(yōu)勢，在直腸癌的手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用。既往PPOI研究多集中于結(jié)腸手術(shù)或接受結(jié)腸和直腸手術(shù)的不同患者組[6-14]，但直腸癌患者與結(jié)腸癌患者可能存在不同的PPOI風(fēng)險，因為直腸癌患者常需要新輔助放化療以及全直腸系膜切除。另外，既往研究中指出腹部腸道手術(shù)中的造瘺是PPOI的危險因素[9]；而針對無需造瘺的AR，術(shù)后PPOI危險因素的研究較少。因此，本研究通過分析AR患者發(fā)生PPOI的危險因素，構(gòu)建PPOI的風(fēng)險預(yù)測模型，為早期預(yù)防PPOI的發(fā)生提供參考。

資料和方法

1 資料 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部2016年8月- 2018年8月行AR手術(shù)的130例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：年齡18 ～ 85周歲，性別不限；手術(shù)方式為直腸前切除術(shù)；經(jīng)術(shù)后病理診斷明確為直腸癌，同一手術(shù)團隊進行手術(shù)，同一護理團隊進行圍術(shù)期護理。排除標準：局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯鄰近器官需聯(lián)合臟器切除；因合并腸梗阻、腸穿孔、腸出 血等行急診手術(shù)。

2 PPOI診斷標準 本研究中PPOI的診斷標準，患者術(shù)后≥96 h仍存在以下情況中的2項或更多：1)過去的12 h內(nèi)有中重度惡心或嘔吐(中重度惡心以自評10分量表＞4分為準)；2)過去兩餐內(nèi)不能耐受固體食物(患者自我報告食量＜25%視為符合該標準)；3)過去24 h內(nèi)未排氣、排便；4)中、重度腹脹(叩診判斷為中、重度腹脹視為符合該標準)；5)過去24 h內(nèi)影像學(xué)檢查(腹部X線或CT)證實腸麻痹(符合以下情況中的2項或更多：胃 擴張、出現(xiàn)液氣平面、小腸或大腸襻擴張)[15-16]。

3 研究方法 收集患者人口統(tǒng)計學(xué)及臨床資料，包括年齡、術(shù)前行放療或化療史、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前血常規(guī)、血液生化指標、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[17]、手術(shù)方式、術(shù)后拔除胃管時間等。研究內(nèi)容：1)PPOI的發(fā)病率分析；2)PPOI的危險因素分析，將單因素分析中P＜0.2的因素納入多因素分析，篩選PPOI的獨立危險因素；3)依托確定的獨立 危險因素構(gòu)建列線圖PPOI風(fēng)險預(yù)測模型。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。觀測資料主要為計數(shù)資料，單因素分析/組間構(gòu)成比比較，采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic多因素回歸分析模型(全模回歸)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，應(yīng)用R(R3.5.1)軟件構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型，模型內(nèi)部驗證采用Bootstrap自由抽樣法，繪制校正曲線并計 算一致性指數(shù)(C-index)。

結(jié) 果

1 PPOI發(fā)病情況 本研究共入組患者130例，術(shù) 后發(fā)生PPOI 30例(23.1%)。

2 單因素分析 患者合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)中出血大于200 mL以及術(shù)后胃管留置時間大于48 h，對術(shù)后發(fā)生PPOI的影響顯著，差異有統(tǒng)計學(xué) 意義(P＜0.05)。見表1。

3 多因素分析 建立非條件logistic回歸模型(全模回歸)，以術(shù)后PPOI狀況為應(yīng)變量，賦值1=發(fā)生PPOI，0=未發(fā)生PPOI。以前述單因素分析(表1)中P＜0.10的指標/因素(患者性別、腫瘤形態(tài)及單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的4項)為自變量，各變量賦值見表2。結(jié)果顯示合并高血壓、術(shù)中出血大于200 mL、術(shù)后胃管留置時間大于48 h是 PPOI發(fā)生的獨立危險因素(P＜ 0.05)。見表2。

4 構(gòu)建AR術(shù)后PPOI列線圖風(fēng)險預(yù)測模型 將上述三項PPOI發(fā)生的危險因素納入行AR直腸癌患者術(shù)后發(fā)生PPOI的風(fēng)險評估，建立列線圖風(fēng)險預(yù)測模型(圖1)。對該模型進行內(nèi)部驗證，C-index為0.760(95% CI：0.670～0.849)，大于0.7，說明列線圖風(fēng)險預(yù)測模型具有中等水平的準確性[18]，具 有較好的預(yù)測能力。見圖2。

表 1 PPOI影響因素單因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of factors associated with prolonged postoperative ileus (n, %)

表 2 PPOI相關(guān)因素的多元logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of factors of prolonged postoperative ileus

圖 1 PPOI發(fā)生風(fēng)險預(yù)測列線圖Fig.1 PPOI occurrence risk prediction nomogram aCombined with hypertension; bIntra-operative hemorrhage≥ 200 mL; cGastric tube indwelling time ≥ 48 h; GtIT:Gastric tube indwelling time

圖 2 內(nèi)部隊列驗證PPOI列線圖風(fēng)險預(yù)測模型準確性的矯正曲線Fig.2 Calibration curve for verifying the accuracy of the nomogram in predicting the risk of PPOI in the primary cohort

討 論

PPOI是結(jié)直腸手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制并不明確，研究表明PPOI的機制復(fù)雜，受多種因素影響，包括手術(shù)反應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進、全身內(nèi)分泌反應(yīng)、細胞因子作用及圍術(shù)期護理等[2,11,19]。目前，對其發(fā)生機制和危險因素的研究是PPOI領(lǐng)域的熱點。本研究對行直腸前切除術(shù)人群進行研究，結(jié)果顯示其PPOI的發(fā)生率為23.1%，與既往關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后PPOI發(fā)生率的研究具有一致性[6]。

研究納入的患者由同一手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)，治療和護理為同一團隊，較大程度上減少了患者圍術(shù)期的治療和護理方案偏倚，因此研究并未將阿片類藥物使用情況[20]、術(shù)中液體平衡[21]等既往報道中可能影響術(shù)后PPOI發(fā)生率的危險因素納入研究。同時除了腫瘤形態(tài)、位置等術(shù)前術(shù)中可以獲取的數(shù)據(jù)外，術(shù)后病理結(jié)果等數(shù)據(jù)由于在PPOI發(fā)生前不能獲取而沒有納入研究。最終本研究在對20個可能預(yù)測AR術(shù)后PPOI的因素進行多因素分析后，發(fā)現(xiàn)伴有高血壓、術(shù)中出血大于200 mL、術(shù)后留置胃管時間大于48 h是AR術(shù)后發(fā)生PPOI的獨立危險因素。

在本項針對進行AR治療的直腸癌患者的研究中，高血壓是術(shù)后PPOI發(fā)生的危險因素，詳細分析，我們還發(fā)現(xiàn)發(fā)生PPOI的這部分患者糖尿病的患病率同樣很高，既往文獻也有報道合并慢性肺部疾病是PPOI發(fā)生的危險因素[7,12]。因此，我們認為應(yīng)高度重視對患者術(shù)前慢性疾病的控制以及心肺狀態(tài)的優(yōu)化，特別是高血壓的控制，以降低AR術(shù)后PPOI的發(fā)生率。

本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血過多(≥ 200 mL)是AR術(shù)后PPOI發(fā)生的危險因素，有學(xué)者對結(jié)直腸癌患者的研究中也有同樣發(fā)現(xiàn)，并且多項研究提示術(shù)中、術(shù)后輸血同樣是腹部手術(shù)患者發(fā)生PPOI的危險因素[9,11,22]。我們認為術(shù)中出血過多可能是病例手術(shù)困難和腸道操作增加的替代因素，這兩個因素已被證明與PPOI相關(guān)[14]。

另外，在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后留置胃管時間大于48 h也是患者術(shù)后發(fā)生PPOI的危險因素。一直以來，胃腸減壓都是治療PPOI的重要輔助手段[23]，并且術(shù)中留置胃管也是預(yù)防術(shù)中誤吸等手術(shù)并發(fā)癥的重要手段，但留置胃管也同時存在患者不耐受等問題。拔除胃管一方面可以改善患者的不適感，同時也有助于術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，已有文獻報道證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于患者改善胃腸功能，提高免疫力[24]，早期經(jīng)口飲食可能改善結(jié)直腸患者術(shù)后并發(fā)癥的整體發(fā)生率[25]。因此，在直腸癌手術(shù)這類下消化道手術(shù)術(shù)后能否減少胃管的留置時間值得研究。

列線圖又稱為諾莫圖(Nomogram)，是在多因素回歸分析的基礎(chǔ)上建立的整合多個變量值預(yù)測某一事件發(fā)生概率的統(tǒng)計學(xué)方法[26]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。基于本研究的數(shù)據(jù)我們建立了針對行AR直腸癌患者術(shù)后發(fā)生PPOI的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型，并在內(nèi)部驗證中表現(xiàn)了較好的準確性，為AR術(shù)后發(fā)生PPOI的風(fēng)險評估提供了新的手段。

我們的研究也有一定的局限性：1)本研究為回顧分析，因此難以控制所有潛在的混雜因素；2)本研究為單中心研究，且為同一手術(shù)醫(yī)師進行的手術(shù)，病例數(shù)量有限，結(jié)果的代表性尚需未來多中心臨床研究進一步明確；3)在列線圖有效性的驗證上缺乏外部隊列的驗證。所以本研究的研究結(jié)果仍需要更大樣本、更多中心的數(shù)據(jù)加以驗證。

綜上所述，本研究提示合并高血壓、術(shù)中出血大于200 mL、術(shù)后胃管留置時間大于48 h是行AR直腸癌患者術(shù)后發(fā)生PPOI的危險因素。本研究構(gòu)建的行AR直腸癌患者術(shù)后發(fā)生PPOI的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型具有良好評價效果和臨床應(yīng)用價值。