后腎腺瘤的診治經驗及文獻回顧

邱 敏，費月陽，鄧紹暉，劉 承，盧 劍，何 為，陸 敏，田曉軍，張樹棟，馬潞林△

(1. 北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191； 2. 黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院泌尿外科，黑龍江雞西 158100； 3. 北京大學第三醫(yī)院影像科，北京 100191； 4. 北京大學第三醫(yī)院病理科，北京 100191)

后腎腺瘤是一種罕見的腎臟良性腫瘤，由于缺乏特異性的臨床表現及影像學特征，常被誤診為腎惡性腫瘤，目前的相關文獻報道較少，且多為個案報道[1]。北京大學第三醫(yī)院泌尿外科于2010年7月至2018年9月收治了3例后腎腺瘤病例，手術治療效果好，現總結如下，以提高臨床醫(yī)生對后腎腺瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析北京大學第三醫(yī)院泌尿外科2010年7月至2018年9月收治的3例后腎腺瘤患者的病例資料。3例患者中，男性1例，女性2例，左側1例、右側2例，年齡26～55歲。3例患者均于體檢時發(fā)現腎腫瘤，體格檢查無陽性體征，1例合并右側卵巢腫物，1例合并膽囊結石。

患者入院后完善相關檢查，超聲檢查顯示：3例患者的腎腫瘤均位于腎上極，低回聲，腫瘤內均未見明顯血流信號，腫瘤最大徑分別為3.2 cm、2.5 cm、1.9 cm，平均2.5 cm，性質待定；CT檢查顯示：平掃下腎腫瘤均為類圓形，等密度，病灶與腎實質邊界清晰，增強下有輕度強化(圖1)，1例腫瘤性質待定，2例考慮惡性腫瘤可能。1例患者行MRI檢查，右腎上極可見類圓形等信號灶，病灶與腎實質界限尚清晰，大小約為3.2 cm，其內可見點狀長T1長T2信號灶，增強掃描動脈期未見明顯強化，延遲期不均勻輕度強化，報告為右腎上極病變，性質待定。3例患者術前血紅蛋白分別為159 g/L、141 g/L、123 g/L，平均141 g/L；肌酐分別為69 μmol/L、57 μmol/L、56 μmol/L，平均60.7 μmol/L。所有患者未見明顯手術禁忌證，完善相關檢查后均行腎部分切除術。

1.2 手術方法

根據患者不同情況選擇不同手術方式。

2例患者行后腹腔鏡腎部分切除術，簡要手術步驟如下：取健側臥位，應用常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別置入12 mm、10 mm、5 mm Trocar套管針，并用7號絲線縫合皮膚固定Trocar，氣腹壓力調至12 mmHg。直視下用超聲刀清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜后游離出腎動脈。游離腎臟，充分暴露腎腫瘤后用血管阻斷夾阻斷腎動脈，距離腫瘤邊緣約2 mm用剪刀從正常腎實質銳性完整切除腫瘤，用3-0可吸收倒刺線縫合腎臟髓質層，用2-0可吸收倒刺線縫合腎臟全層。松開血管阻斷夾，檢查腎臟創(chuàng)面及術野無活動性出血，將腫瘤裝入標本袋后取出，腎周留置引流管，縫合皮膚切口。

1例患者合并卵巢腫物，同期行卵巢腫物切除手術，故選擇經腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術，簡要手術步驟如下：患者左側臥位，腰部墊高，向背側傾斜30°，臍旁1.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離肌肉直至腹膜，提起腹膜后切開，置入11 mm Trocar，注氣建立氣腹。放入30°腹腔鏡，于監(jiān)視下分別在右側腹直肌旁肋緣下4 cm處、腋前線肋緣下、髂棘內側穿刺分別放入13 mm、5 mm和5 mm Trocar，置入超聲刀、吸引器、抓鉗，進行手術操作。在結腸肝曲上外側切開壁層后腹膜，游離腎臟，找到輸尿管，沿輸尿管向上游離暴露出腎動脈，于腎上極腹側可見凸出腎表面的腎腫物。阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣2 mm以剪刀楔形切除腫物及部分腎組織，腫物切除完整。用3-0可吸收線縫合腎盂，用2-0可吸收線縫合腎實質。開放腎動脈，阻斷時間約49 min。將腫瘤及其表面脂肪放入標本袋中，經臍部切口將標本袋取出。婦科同期切除卵巢腫物。

A, the tumor was homogeneous and well-defined on plane scan; B, enhancement phase: the tumor was slightly enhanced, and the degree was weaker than renal parenchyma; C, excretory phase: the enhancement degree of tumor was weaker than renal parenchyma; D, coronal position.圖1 左后腎腺瘤CT影像Figure 1 CT of left metanephric adenoma

2 結果

3例患者手術均順利完成，無中轉開放手術。2例患者行后腹腔鏡腎部分切除手術，腎動脈阻斷時間分別為9 min和15 min，手術時間分別為86 min和111 min，術中出血量均為10 mL，未輸血，術后無明顯并發(fā)癥，術后住院時間均為6天。1例患者行腹腔鏡腎部分切除手術(同期行右側卵巢腫物切除術)， 腎動脈阻斷時間為49 min，總手術時間為305 min，術中總出血量為200 mL，未輸血，術后無明顯并發(fā)癥，術后住院時間為10天。

術后組織病理學結果均為后腎腺瘤。大體標本切面灰白，實性，質韌，似有包膜。免疫組織化學結果：WT-1(+)、CD57(+)、P504S(-)、PAx-8(+)、CK7(-)、EMA(-)、CK混(灶狀弱+)。手術切緣均為陰性。3例患者出院后均規(guī)律隨訪，隨訪時間分別為6、11和104個月，隨訪期間無復發(fā)，預后良好。

3 討論

后腎腺瘤是一種罕見的腎臟良性腫瘤，最早由Brisigotti等[2]于1992年命名，本病可見于兒童[3]，但更多見于成人，女性多見，男女比例約為1 ∶2[4]。本組男性1例，女性2例，符合文獻報道。本病多為單側，偶有報道為雙側[5]，本組病例均為單側。多數患者無特征性的癥狀及體征，大多經體檢發(fā)現，少數患者的癥狀和體征包括疼痛、血尿以及包塊，本組3例均為體檢中發(fā)現。

后腎腺瘤的輔助檢查主要以超聲和CT為主，超聲檢查可以表現為低回聲、等回聲或高回聲的實性腫物，邊界較清楚[6]。本組3例的腎腫瘤均位于腎上極，為低回聲實性腫物，未見明顯血流信號，為乏血供腫瘤。以往文獻報道，后腎腺瘤的CT平掃多為實性，偶伴有囊性成分，多為等密度，偶可伴鈣化灶，病灶與腎實質邊界清晰，增強CT顯示腫瘤在實質期及排泄期均有輕度強化，強化程度較腎實質低[7-9]。本組3例患者的CT檢查顯示，腎腫瘤平掃為類圓形，等密度，病灶與腎實質邊界清晰，增強有輕度強化，但弱于腎實質(圖1)，符合文獻報道。后腎腺瘤的MRI檢查可表現為T1W低信號，T2W低或稍高信號。本組1例患者行MRI檢查，顯示右腎上極可見類圓形等信號灶，病灶與腎實質界限尚清晰，其內可見點狀長T1長T2信號灶。綜合來看，后腎腺瘤通過泌尿系彩超、CT、MRI均較難與腎乏血供的腫瘤(如乳頭狀腎細胞癌等)相鑒別。本組3例患者的超聲診斷均為性質待定，CT診斷為1例性質待定，2例惡性可能，1例MRI檢查報告為性質待定，因此，后腎腺瘤的確診還需要依靠組織病理學檢查。

后腎腺瘤與腎母細胞瘤及乳頭狀腎細胞癌的來源相近，較難鑒別，即便在組織學上也有一些相似之處。一般來說，后腎腺瘤的免疫組織化學檢查可表現為WT-1(+)、CD57(+)、CK7(-)[10-11]，本組患者的免疫組織化學檢查結果為：WT-1(+)、CD57(+)、P504S(-)、PAx-8(+)、CK7(-)、EMA(-)、CK混(灶狀弱+)，后腎腺瘤的診斷明確。

后腎腺瘤比較罕見，占腎臟實性腫物的比例較低，且為腎臟良性腫瘤，故術前診斷的難度較大，對于泌尿外科醫(yī)生來說，選擇合適的治療方案有一定挑戰(zhàn)。術前確診，可考慮行穿刺活檢，但如果腎臟腫瘤為惡性，有通過針道種植轉移的可能，所以術前一般很少行穿刺活檢，但是，后腎腺瘤也有術前穿刺明確診斷后，采用觀察、射頻消融等治療方式的報道[12]。

手術是治療后腎腺瘤的有效方式，既往有行腹腔鏡、后腹腔鏡手術的報道[13-15]，也有單純行冷凍、射頻消融或聯(lián)合手術的報道[16]，其中，Chang等[17]報道了1例后腎腺瘤患者，經活檢明確后行經皮冷凍消融，5年后復發(fā)，再次行腎部分切除術。本組3例患者術前從影像學上難以除外惡性腫瘤，結合患者意愿，選擇手術治療。

手術治療主要有兩種方式：根治性腎切除術和腎部分切除術，首選腹腔鏡手術，如腹腔鏡處理困難者也可選擇開放手術。腎部分切除術的優(yōu)點為最大限度地保留了腎單位，避免因為良性疾病而切除腎臟，所以在條件允許的情況下應盡量行保留腎單位的手術。隨著手術技術的提高，近年的文獻報道后腎腺瘤行腎部分切除者更多一些[18]。目前的相關治療指南一般認為4 cm以下的腫瘤可以行腹腔鏡腎部分切除術，但對于腎門部腫瘤、完全腎內型腫瘤及4 cm以上的腫瘤應該結合自身技術來決定是否行保留腎單位手術，必要時也可以改為開放手術。經腹腔手術和經后腹腔手術可根據術者水平及熟練程度決定，如為完全腎內型腫物可在術中超聲監(jiān)測下行腎部分切除術。本組3例患者均行腹腔鏡腎部分切除術治療，預后較好，術后最長隨訪104個月，無復發(fā)。

綜上所述，后腎腺瘤是腎臟良性腫瘤，多為體檢中發(fā)現，采用腹腔鏡手術安全有效，可以根據腫瘤的大小及位置選擇手術方式，術前應行增強CT檢查，以明確腫瘤的位置、與周圍組織的關系、血管支數等。如條件允許，應盡量選擇保留腎單位的手術。本病預后較好，術后極少有復發(fā)者。