640例單牙種植術對血壓和心率影響的隊列研究

劉曉強，楊 洋，周建鋒，劉建彰，譚建國

(北京大學口腔醫學院·口腔醫院，修復科 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081)

目前,口腔種植技術的安全性和臨床效果已經得到充分證實，且應用越來越廣泛。盡管如此，患者依然要承受手術可能帶來的生理和心理壓力，這會對心血管系統、神經系統和呼吸系統等迅速產生影響[1]。口腔醫生需要在手術期間監測患者的生命體征，用于發現、評估和預防緊急情況[2]，必要時做出迅速、有效的反應，以保障患者安全。口腔治療期間的血流動力學變化一直以來都是學者們關注的主要問題之一，疼痛、不適或心理恐懼等都可能導致圍術期血壓和心率增加[3]。

健康成人的正常血壓小于120/80 mmHg，清醒狀態下進行有創操作是導致圍術期高血壓的高危因素之一[4]，良好的圍術期血壓管理可以減少并發癥、降低死亡率及總治療費用[5]。圍術期血壓控制的目標是術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%[4]，且收縮壓 <180 mmHg和舒張壓 <110 mmHg[6]。此外，心率變化也能反映自主神經系統的功能以及有關心血管系統可能出現風險的信息。健康成人的靜息心率為60～100次/min，心率波動幅度可以在口腔手術過程中敏感地檢測高交感神經活動相關的心血管損害的早期跡象[7]。血壓和心率變化除了反映患者的生理狀況外，還可以用于確定恐懼和焦慮的程度[8]。牙科恐懼在全球普遍存在，它通常與治療中的疼痛經歷有關[9]，此類患者會逃避未來的診療，進而導致更多的口腔問題。因此，在口腔治療中及時發現和緩解患者的恐懼和焦慮心理非常重要，這將有助于長期有效的口腔健康維護。

以往關于口腔種植術中血壓和心率變化的研究，多從統計學意義進行分析，但血壓和心率有一定的生理波動范圍，因此，有必要鑒別出具有臨床意義的異常波動，并發現其潛在的危險因素，最終指導臨床工作。本研究的目的是探索單牙種植術中的血壓和心率變化與患者特征及手術方式的關聯性，為預防和減少手術并發癥、緩解患者的焦慮心理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京大學口腔醫院修復科2016年1月1日至12月31日期間行單牙種植術的病例。納入標準：(1)全身健康狀況和局部解剖條件符合種植術的要求；(2)男女不限，年齡>18周歲；(3)種植體數目為1顆；(4)安靜狀態下血壓小于180/110 mmHg。排除標準：(1)同時植入2顆或2顆以上種植體者；(2)信息記錄不全者。采集患者特征(性別與年齡)，手術方式(是否即刻種植、有無翻瓣、有無植骨)，術前、術中、術后的血壓和心率信息，其中血壓和心率的3次測量時點分別為：(1)患者步入診室后、開始種植手術前；(2)種植牙窩洞制備結束后、種植體植入前；(3)全部治療結束后、患者離開診室前。種植手術均在患者清醒狀態局部麻醉下完成。按照上述納入和排除標準，在所有1 129例行口腔種植術的連續患者中，共640例符合入選標準。

1.2 研究方法

本研究為回顧性隊列研究。按照性別(男或女)、年齡(≥60歲或<60歲)、即刻種植(是或否)、翻瓣(有或無)及植骨(有或無)共5種暴露因素將患者分別納入暴露組和非暴露組。觀察指標為：收縮壓、舒張壓和心率。評估暴露因素對血壓和心率變化的影響。

由于常規口腔治療中血流動力學變化大多處于正常的生理范圍內，在健康人群中可以良好耐受[10-11]，為了更好地體現臨床意義，本研究以血壓升高幅度[(最高測量值-最低測量值)/最低測量值×100%]大于基礎血壓的30%，或收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg為血壓異常升高，以心率>100次/min為心率異常升高，研究二者的發生率及影響因素。

1.3 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件(IBM公司，美國)對數據進行統計分析。計量資料以“均數±標準差”表示，并采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用多變量Logistic回歸分析和卡方檢驗，并計算相對危險度(relative risk，RR)及95%置信區間(confidence interval，CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

研究納入的640例患者中，女性356例(55.6%)、男性284例(44.4%)，平均年齡(43.4±13.4)歲(中位年齡42歲，范圍19～82歲)。

2.2 患者特征和手術方式對血壓和心率變化的影響

所有患者術前血壓均小于180/110 mmHg，術中收縮壓的平均波動幅度為9.47%±6.45%(最大值46.04%)，舒張壓的平均波動幅度為 12.18%±9.39%(最大值 88.00%)。靜息心率有9例(1.41%)超過100次/min，心率的平均波動幅度為10.59%±7.68%(最大值49.12%)。高齡者(≥60歲)較非高齡者(<60歲)的收縮壓波動幅度大，植骨手術者較非植骨手術者的收縮壓和舒張壓波動幅度大，女性較男性、即刻種植者較非即刻種植者的心率波動幅度大，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 患者特征和手術方式對血壓和心率異常升高的影響

如表2所示，術中血壓異常升高者共30例(4.69%)，其中收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg者4例(0.63%)。術中心率異常升高者共43例(6.72%)，其中最高心率為127次/min。卡方檢驗及多變量Logistic回歸分析表明，血壓或心率異常升高與患者特征和手術方式之間的關聯性無統計學意義(P<0.05)。

表2 患者特征和手術方式對血壓和心率異常升高的影響Table 2 Effects of patient characteristics and surgical procedures on abnormal blood pressure and heart rate rise

性別和年齡對術中血壓和心率異常升高影響的分層分析表明，男性患者中，≥60歲是血壓異常升高的危險因素[P<0.05，RR=3.409(95%CI：1.155～10.062)，表3]。此外，手術創傷對血壓異常升高也有顯著影響，翻瓣植骨手術相比其他類型的種植術而言，血壓異常升高的風險更高[P<0.05，RR=2.382(95%CI：1.126～5.040)，表4]。

表3 性別和年齡對血壓和心率異常升高影響的分層分析Table 3 Hierarchical analysis of effects of gender and age on abnormal blood pressure and heart rate rise

表4 手術創傷對血壓和心率異常升高的影響Table 4 Effects of surgical trauma on abnormal blood pressure and heart rate rise

3 討論

盡管口腔治療中多種因素對圍術期血流動力學都有一定影響，但大多在正常生理范圍內。本研究旨在探索單牙種植術中血壓和心率變化的危險因素，結果表明，單牙種植術中存在一定的血壓和心率異常升高的風險，老年男性患者和翻瓣植骨手術是血壓異常升高的危險因素。

口腔治療中的血壓和心率變化與多種因素有關，包括性別、年齡、性格、治療類型、疼痛、焦慮、麻醉藥物中的兒茶酚胺、既往口腔治療經驗及全身健康狀況等[3, 12-13]。有研究表明，智齒拔除術中患者的收縮壓明顯增加，且隨著手術時間的延長收縮壓增加更多[11]，表明血壓升高與手術創傷有關。也有研究稱，口腔手術開始時的血壓常常高于治療結束時的血壓[14]，本研究中部分病例也觀察到了類似的現象，說明除了手術創傷以外，患者就診時產生的焦慮或恐懼也會引起血壓升高，這是通過激發內源性腎上腺素釋放造成的。

本研究回顧的病例中，沒有未控制的心血管系統疾病，患者術前血壓均小于180/110 mmHg，圍術期收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg者共4例(0.63%)，其中術中收縮壓和舒張壓最高(203/120 mmHg)的患者，其收縮壓升高幅度也最大(46.04%)，該患者術前血壓為139/82 mmHg，否認高血壓病史。術中予硝酸甘油0.25 mg舌下含服，血壓降低到安全范圍后繼續完成種植手術，術后血壓為172/96 mmHg。此外，圍術期舒張壓變化幅度最大者為88.00%，由50 mmHg升高至94 mmHg。

本研究未區分高血壓病史對口腔種植術中血壓和心率變化的影響，一方面是因為我國成人高血壓雖然患病率高達23.2%(2.45億人)，但知曉率不足一半[15]，病歷記錄中可能存在信息偏倚，另一方面有研究表明口腔治療期間高血壓患者的血流動力學變化與血壓正常者類似[16-17]。本組患者血壓異常升高的發生率為4.69%，鑒于安全性是口腔臨床診療的基礎，有必要將所有患者視為有發生心血管意外的風險，且常規進行術中血流動力學監測。

隨著老齡化的到來，高齡患者在口腔門診中的數量逐漸增加。口腔手術期間年長者和年輕者的自主神經系統調節不同，中老年患者比年輕患者的圍術期血壓升高更多[12]。本研究發現，男性患者中≥60歲者發生血壓異常升高的風險是<60歲者的3.409倍，但在女性患者中并未觀察到這種年齡與血壓異常升高的關聯。此外，翻瓣植骨手術者發生血壓異常升高的風險是其他類型手術者的 2.382倍，可能是因為翻瓣植骨術會帶來更大的創傷，這種手術刺激會引發自主神經系統反應，進而導致血壓升高。因此，對于老年男性患者和翻瓣植骨手術患者，應在術中進行密切監測，及時發現并避免心血管意外的風險。

除了血壓之外，心率也是反映自主神經系統功能的重要參數。疼痛刺激可引發腎上腺髓質釋放內源性腎上腺素，對心率產生直接影響[18]。有研究顯示，智齒拔除術中心率顯著增加，有些超過100次/min[11]，患者的(預期)焦慮是心率增加的重要原因[19]。另外，局部麻醉藥注射也會導致心率上升[10, 20]，大約15%的患者心率超過100次/min，甚至接近140次/min[10]。本研究心率的平均波動幅度為10.59%±7.68%，其中女性患者的心率波動幅度顯著高于男性，這是由于心率變化與焦慮程度直接相關[8]，而女性患者在口腔治療中普遍表現出較高的焦慮水平[11]。此外，即刻種植者的心率波動幅度顯著高于非即刻種植者，可能是因為牙齒拔除是手術中特別緊張的時刻，導致了心率明顯加快[11]，但此類心率波動大多在正常生理范圍內。圍術期心率異常升高的發生率為6.72%，最大心率為127次/min，這與性別、年齡、即刻種植、翻瓣、植骨之間的關聯性均無統計學意義(P>0.05)，說明可能是個體因素導致了心率的異常升高，其確切機制有待進一步研究。

根據本研究結果，口腔種植術中存在一定的血壓和心率異常升高的風險，不能認為口腔種植術對血流動力學的影響程度低。對老年男性患者和翻瓣植骨手術病例應重點監測血壓變化，并采取預防措施以避免發生不良后果。

由于本研究回顧的血壓和心率測量方法均為非侵入式間斷測量，而未進行連續測量，可能無法準確捕捉血壓和心率的峰值，存在測量誤差；且納入的病例均為單牙種植病例，未比較不同手術范圍的影響。后續的研究將針對口腔種植術中血流動力學變化的更多影響因素進行大樣本前瞻性研究，為臨床工作提供更充分的依據。