67例上頜根尖周囊腫的三維影像特點(diǎn)分析

孟 圓，張麗琪，趙雅寧，柳登高△，張祖燕，高 巖

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院， 1. 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像科， 2. 口腔病理科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

頜骨常見的囊性病變包括根尖周囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫、切牙管囊腫及成釉細(xì)胞瘤等[1-3]。影像學(xué)上，這些病變多表現(xiàn)為邊界清晰的透射影，盡管以往文獻(xiàn)中對(duì)其影像特點(diǎn)有不少描述，但不同病變的影像表現(xiàn)差異較大。組織學(xué)病理檢查是這類病變明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般僅能觀察部分病變組織，難以反映病變的全貌[4]，且當(dāng)病變區(qū)存在明顯炎癥時(shí)，其診斷效力明顯下降。根尖周囊腫的影像表現(xiàn)通常為以病原牙根尖為中心，大小不等的圓形或橢圓形，邊界清楚并有密質(zhì)骨白線，是最常見的頜骨牙源性囊腫[4-6]。根尖周囊腫多見于成年人，上下頜發(fā)生比例高達(dá)6.5 ∶1.0[7-10]。若病原牙明確且病變局限于單顆病原牙時(shí)，鑒別診斷較容易，若病變范圍較大，累及多枚牙齒，突入上頜竇或鼻底，或引起明顯頜骨膨隆時(shí)，則需要與其他囊性病變相鑒別[11-14]。X線根尖片和曲面體層片是口腔科常用的影像檢查方法，但僅能提供二維圖像；錐形束CT(cone-beam computed tomography, CBCT)和螺旋CT可提供三維圖像，利于這類病變的鑒別，但相關(guān)研究報(bào)道并不多[5-6]。本文擬通過回顧性分析67例上頜根尖周囊腫的CBCT及螺旋CT影像特點(diǎn)，為上頜根尖周囊腫的診斷及鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年12月至2018年1月北京大學(xué)口腔醫(yī)院收治的上頜根尖周病變患者的CBCT或螺旋CT影像資料，所有影像資料來源于我院影像檔案與通訊系統(tǒng)(PACS，11.0，Carestream Health)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完整的臨床病歷記錄；(2)術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)為根尖周囊腫；(3)存在以牙根尖為中心的、邊界清楚并有密質(zhì)骨白線的囊腫影像；(4)影像清晰，無運(yùn)動(dòng)偽影。

所有符合條件患者的病理切片由一名病理學(xué)家復(fù)核，再次確認(rèn)診斷以防止診斷偏差。根據(jù)臨床病史、檢查結(jié)果及手術(shù)所見，記錄病原牙。

1.2 圖像分析

共納入符合條件的患者67例，其中41例為CBCT(Newtom VGi，QR，S.R.L，維羅納，意大利)圖像，體素300 μm，26例為螺旋CT(美國GE，BrightSpeed)圖像，層厚1.25 mm。所有圖像都采用 18.7英寸(1英寸=25.4毫米)、分辨率為1 546×2 048像素的顯示器(Dome E3，NDS Surgical Imaging，San Jose，CA，USA)顯示，由兩名專業(yè)口腔頜面影像醫(yī)師分別在多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)圖像的三維角度下觀察和測量。若定性判斷結(jié)果不一致，則通過共同閱片和討論達(dá)成一致。定量資料由同一位觀測者前后間隔2周記錄兩次測量結(jié)果，取平均值進(jìn)行分析。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1位置與大小 根據(jù)病變中心的位置分為上前牙區(qū)、左上后牙區(qū)和右上后牙區(qū)，病變的大小在平行于咬合平面的軸位圖像上進(jìn)行測量，記錄近遠(yuǎn)中向最大徑(A)及唇腭向最大徑(B)，計(jì)算A/B為長寬比。

1.3.2病變范圍 根據(jù)臨床檢查和三維圖像，按病變累及牙的范圍分為三型：①單牙型，病變僅累及1枚牙的根周骨質(zhì)(圖1)；②鄰牙受累型，病變除累及1枚病原牙的根周骨質(zhì)外，向近中和/或遠(yuǎn)中累及1枚鄰牙牙根(圖2)；③多牙型，病變累及≥4枚相鄰牙的根周骨質(zhì)(圖3)。

A, axial cone-beam CT showed a radicular cyst originating from the left maxillary central incisor, without involvement of the neighboring tooth root; B, panoramic view of the cyst.圖1 單牙型根尖周囊腫Figure 1 Radicular cyst of single tooth type

A, axial cone-beam CT showed a radicular cyst of the left maxillary lateral incisor, which involved the roots of 21-23; B, panoramic view of the cyst; C and D, histopathologic images showed a non-keratinized multilayered squamous epithelium with irregular proliferation of pegs and infiltration of lymphocytes and plasma cells (C, HE ×40; D, HE ×200).圖2 鄰牙受累型根尖周囊腫Figure 2 Radicular cyst of adjacent tooth involvement type

A, axial spiral CT with bone algorithm showed a right maxillary radicular cyst, the cyst involved the roots of 11-16 with interruption of the palatal cortex; B, panoramic view of the cyst.圖3 多牙型根尖周囊腫Figure 3 Radicular cyst of multi-teeth type

1.3.3形態(tài)及膨隆情況 記錄病變的軸位形態(tài)、唇/頰及腭側(cè)骨板膨隆情況，將矢狀圖像上囊腫與牙根長軸的關(guān)系分為三種(圖4)：①向心，病原牙牙根長軸指向病變中心，牙根頰腭側(cè)病變范圍接近，對(duì)于多根牙，若病變僅累及一個(gè)根，則以該根為準(zhǔn)，病變較大累及該牙所有牙根時(shí)則以牙長軸為準(zhǔn)；②偏腭，病變主體位于牙根腭側(cè)；③偏唇頰，病變主體位于牙根唇頰側(cè)。

1.3.4對(duì)周圍組織的影響 包括對(duì)上頜竇的影響、對(duì)鼻底的影響及鄰牙牙根吸收情況。病變對(duì)上頜竇的影響程度分為三級(jí)：1級(jí)為未突入上頜竇，2級(jí)為部分突入上頜竇，3級(jí)為幾乎占據(jù)完整竇腔。病變對(duì)鼻底的影響分為三級(jí)：1級(jí)為病變未累及鼻底下方，2級(jí)為病變累及鼻底下方但鼻底骨質(zhì)無明顯改變，3級(jí)為鼻底骨質(zhì)上抬或破壞不連續(xù)。

A, sagittal cone-beam CT showed a “centripetal” radicular cyst in the left maxilla, the root apex was oriented centripetally to the center of the cyst; B, sagittal cone-beam CT showed a “palatal” radicular cyst in the left maxilla, the cyst was located mainly at the palatal side of the apex; C, sagittal cone-beam CT showed a “l(fā)abial/buccal” radicular cyst in the right maxilla, the cyst was located mainly at the labial/buccal side of the apex.圖4 囊腫與牙根的矢狀位置關(guān)系Figure 4 Sagittal relationships of radicular cysts relative to the corresponding roots

2 結(jié)果

2.1 患者資料

67例患者中，男性38例，女性29例，均為單發(fā)病變，其中1例為乳牙根尖周囊腫。患者年齡8～75歲，平均41.0歲，20～69歲患者居多，各年齡組分布見圖5。67例病變中，27例為冠部充填或根管治療后，19例為殘根殘冠，5例為牙冠折斷，6例為牙內(nèi)陷，4例已拔除病原牙，6例牙冠完整。

圖5 上頜根尖周囊腫患者的性別及年齡分布Figure 5 Gender and age distribution of patients with maxillary radicular cysts

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

2.2.1病變位置、大小及范圍 67例根尖周囊腫均為單房均勻低密度影，46例位于上頜前部，21例位于后部。病變近遠(yuǎn)中最大徑為5.3～39.7 mm，平均(20.89±8.11) mm。唇(頰)腭向最大徑為4.3～34.4 mm，平均(16.70±5.88) mm。A/B比值范圍為0.56～2.12。67例囊腫共累及228枚牙的根周骨質(zhì)，平均每個(gè)囊腫累及3.4枚牙。除4例無病原牙的病變外，其余63例包括單牙型14例、鄰牙受累型26例、多牙型23例(表1)。

表1 上頜根尖周囊腫的影像特點(diǎn)Table 1 Radiographic features of the maxillary radicular cysts

2.2.2形態(tài)及膨隆情況 97.0%的病變軸位形態(tài)為圓形或橢圓形。矢狀位上囊腫偏向情況包括向心46例、偏腭15例、偏唇頰2例。64.2%(43/67)的病變存在唇頰側(cè)骨板膨隆，55.2%(37/67)的病變存在腭側(cè)骨板膨隆。位于上頜前部的46例中，28例存在唇側(cè)膨隆，29例存在腭側(cè)膨隆；位于上頜后部的21例中，15例存在頰側(cè)膨隆，8例存在腭側(cè)膨隆。

2.2.3對(duì)周圍組織的影響 67例病變中，26例(26/67，38.8%)突入上頜竇，其中21例位于上頜后部的病變均突入上頜竇；22例(22/67，32.8%)鼻底骨質(zhì)上抬或破壞；9例(9/67，13.4%)存在根吸收(表2)。

表2 上頜根尖周囊腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響Table 2 Invasion of surrounding structures in the maxillary radicular cysts

3 討論

本研究的67例患者中男性稍多，不同于Chen等[11]對(duì)于232例根尖周囊腫的研究中女性稍多的結(jié)果。本組患者平均年齡41.0歲，與Chen等[11]的研究(40.5歲)相近。本組患者多數(shù)囊腫(68.7%)位于前牙區(qū)，Omoregie等[15]的研究中上頜前后部病例數(shù)相等。

根尖周囊腫通常為某一病原牙引起，近遠(yuǎn)中范圍有一定局限性，但本研究中， 67例囊腫共累及228枚牙的根周膜，平均每個(gè)囊腫累及3.4枚牙，大于Chen等[11]的研究中上頜病例組的累及牙數(shù)(1.15枚，232/201)。因此，本研究根據(jù)病變累及牙的范圍，首次將該囊腫分為三型。單牙型(20.9%)及鄰牙受累型(38.8%)在臨床上相對(duì)較常見，根據(jù)X線表現(xiàn)、臨床所見及牙髓活力測定結(jié)果多可明確診斷。多牙型病變累及≥4枚相鄰牙的根周骨質(zhì)，需與其他囊性病變鑒別。另外，本組病例中多牙型囊腫占34.3%，這可能與一般術(shù)者認(rèn)為較小的根尖周囊腫診斷明確不必送檢有關(guān)。從定量測量結(jié)果看，本組病例的近遠(yuǎn)中最大徑為5.3～39.7 mm，平均(20.89±8.11) mm；唇(頰)腭向最大徑為4.3～34.4 mm，平均(16.70±5.88) mm，明顯大于Mass等[16]對(duì)36例根尖周囊腫的測量數(shù)據(jù)。

本組67例病變均為單房均勻低密度囊性病變，大部分病變?yōu)閳A形或橢圓形，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的描述相近[1,5-6]。本組病例的唇頰側(cè)和腭側(cè)骨板膨隆比例均過半數(shù)，唇頰側(cè)膨隆稍多。有研究認(rèn)為，上頜前部根尖周囊腫臨床上表現(xiàn)為腭部骨板膨隆者較少見[17]，但本研究的46例上頜前部根尖周囊腫中，63.0%(29/46)存在腭側(cè)骨板膨隆，并不少見。根據(jù)矢狀位牙根與囊腫的關(guān)系，多數(shù)病變(68.7%)表現(xiàn)為向心，向唇頰側(cè)和腭側(cè)發(fā)展的程度相同；少數(shù)病變(22.4%)表現(xiàn)為偏腭，即向腭側(cè)發(fā)展更顯著；僅2例為偏唇頰，可見根尖周囊腫很少僅向唇頰側(cè)發(fā)展，這一影像特點(diǎn)很少在以往的研究中被提及[12,14]。另外，本組21例上頜后部病變均突入上頜竇，對(duì)病變的治療及預(yù)后具有較大影響，這可能是由于患牙與上頜竇本身較近，也可能與病程發(fā)展有關(guān)。

影像表現(xiàn)上，范圍較大的根尖周囊腫需與單囊型成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊腫等鑒別，前部根尖周囊腫可能與切牙管囊腫混淆[14,18-20]。單囊型成釉細(xì)胞瘤有時(shí)會(huì)被誤診為根尖周囊腫，牙髓檢測有重要鑒別意義，早期診斷可避免不必要的牙髓治療或延誤恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療[12,17]。牙源性角化囊腫骨板膨隆相對(duì)少見，上頜后部的牙源性角化囊腫可侵入并充滿上頜竇[19]，本組病例中，根尖周囊腫多引起骨板膨隆，僅1例充滿上頜竇。

根尖周囊腫的治療包括多個(gè)方面，如根管治療、病原牙拔除、根尖手術(shù)、開窗減壓術(shù)、刮治術(shù)等[4,17]。以往研究表明，根管治療的有效率與牙位、治療次數(shù)、有無瘺管無關(guān)，甚至較大的囊腫都可取得較好的臨床療效，直徑小于2 cm的根尖周囊腫多可在根管治療或拔除病原牙后自行愈合[15]。也有研究表明，根尖手術(shù)的療效優(yōu)于單純根管治療，但其適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握，為減小創(chuàng)面、加快愈合、減少患者的痛苦，鼻內(nèi)鏡技術(shù)和超聲骨刀可用于根尖手術(shù)[4]。有研究提出，直徑大于5 cm的囊腫，宜行開窗減壓術(shù)，開窗后較小的囊腫可愈合，未愈合的囊腫可變小，待Ⅱ期行刮治術(shù)[17]。開窗減壓聯(lián)合Ⅱ期刮治可減小創(chuàng)傷，尤其是替牙期的根尖周囊腫，可以防止受累恒牙胚的移位、脫落或損傷，但開窗減壓術(shù)存在治療和隨訪時(shí)間較長的缺點(diǎn)。

本研究尚存在一些缺陷，如牙髓活力測試、牙冠變色等臨床表現(xiàn)對(duì)根尖周囊腫的診斷有重要意義，但本文為回顧性研究，部分病例的臨床相關(guān)記錄不完善，可能造成研究結(jié)果的偏差。本研究僅納入拍攝了CBCT或螺旋CT的病例，而篩除了較小的、未拍攝CT或CBCT的病例，定量測量時(shí)可能存在選擇偏倚。另外，本組樣本量為67例，雖然對(duì)比以往相關(guān)三維影像學(xué)文獻(xiàn)為較大的樣本量，但對(duì)于這種較常見的囊腫來說，樣本量仍偏少，有必要積累病例進(jìn)一步研究。

綜上，根尖周囊腫以上頜前部多見，部分病變尺寸較大。根據(jù)病變累及牙的范圍分為單牙型、鄰牙受累型和多牙型。從矢狀位看，病變與病原牙多為向心表現(xiàn)，少數(shù)偏腭或偏唇頰。這些三維影像學(xué)特征對(duì)于根尖囊腫的診斷及治療具有一定的價(jià)值。