兒童和青少年牙外傷急診患者臨床分析

楊 雪，孫 偉，王 哲，姬愛平，白 潔

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，急診科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室， 北京 100081)

牙外傷是指牙齒受急劇創(chuàng)傷所引起的牙齒、牙髓和牙周組織損傷，是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損或缺失的第二大疾患，是口腔急診常見疾病之一。據(jù)報道，超過20%的學齡兒童遭受過外傷性牙齒損傷[1]。兒童處在生長發(fā)育中，牙外傷可能影響咀嚼、發(fā)音和美觀功能，嚴重的牙外傷可能對患兒的心理健康、情緒控制和社交能力造成長遠影響[2]，兒童牙外傷的預防和診治非常重要。2020年國際牙外傷協(xié)會對《牙外傷診療指南》進行了更新，以往國內(nèi)外研究中對兒童和青少年牙外傷的流行病學調(diào)查樣本量較少，缺少乳牙外傷數(shù)據(jù)，且牙外傷的特征因地域文化差異、生活方式、種族特征、環(huán)境氣候、交通工具等不同也存在差異[3-8]。本文回顧口腔急診18歲以下牙外傷患者的臨床資料，分析其發(fā)病情況和臨床特點，以期指導兒童和青少年牙外傷的防護和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床病例的選擇

回顧性收集2016年1月至2018年12月就診于北京大學口腔醫(yī)院急診科有完整電子病歷信息的18歲以下的兒童和青少年牙外傷患者的臨床資料，共5 506例。本研究獲得北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(批準號：PKUSSIRB-202054051)。

1.2 比較方法

統(tǒng)計急診兒童和青少年牙外傷的性別、年齡、就診時間的分布，分析患者的基本情況。采用國際通用的Andreasen牙外傷分類法[9-10]對外傷牙進行診斷分類，統(tǒng)計分析不同年齡段患者牙外傷的類型及合并傷情況。應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Wilcoxon檢驗、Kruskal Wallis檢驗和Jonckheere-Terpstra 檢驗，顯著性水平取0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

納入兒童和青少年牙外傷初診患者共5 506例，占所有牙外傷患者(10 164例)的 54.2%，其中2016年1 155例，2017年1 794例，2018年2 557例，隨著我院電子病歷系統(tǒng)的完善和應用的普及，收集的病例逐年增加。

2.2 性別和年齡分布

兒童和青少年牙外傷的性別、年齡分布見圖1。兒童牙外傷發(fā)病的高峰年齡段為3～4歲(乳牙外傷)和7～9歲(年輕恒牙外傷)， 各年齡組男童發(fā)病率均高于女童，差異有統(tǒng)計學意義(Wilcoxon檢驗，Z=-3.724，P<0.001)。

圖1 兒童和青少年牙外傷患者的性別和年齡分布Figure 1 Distribution of gender in different ages of children and adolescents with dental trauma

2.3 就診時間

5—6月份及9—11月份牙外傷發(fā)病率較高(圖2)，但各月份發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(Kruskal Wallis檢驗，χ2=11，P=0.443)，牙外傷患者的日就診高峰時段為19:00～20:00(圖3)，各時段差異有統(tǒng)計學意義(Jonckheere-Terpstra檢驗，P<0.001)。

圖2 兒童和青少年牙外傷患者就診的月份分布Figure 2 Month distribution of children and adolescents with dental trauma

圖3 兒童和青少年牙外傷患者日就診的時段分布Figure 3 Day time distribution of children and adolescents with dental trauma

2.4 牙外傷的數(shù)目及牙位

不論恒牙還是乳牙，受傷牙位左右基本對稱，上中切牙最易受累，其次是上側切牙、下中切牙、下側切牙(表1、2)。

表1 恒牙外傷好發(fā)牙位和數(shù)目Table 1 Position of traumatic permanent teeth

表2 乳牙外傷好發(fā)牙位和數(shù)目Table 2 Position of traumatic primary teeth

多數(shù)外傷患者只累及1顆牙， 52.3%的患者累及兩顆及兩顆以上，最多的患者累及11顆牙，組間差異有統(tǒng)計學意義(Jonckheere-Terpstra檢驗，P<0.001，表3)。

表3 兒童和青少年牙外傷患者的受累牙數(shù)Table 3 Number of traumatic teeth of children and adolescents

2.5 牙外傷的類型

各類型恒牙外傷中，6～8歲兒童的釉質-牙本質折斷最為多見，其次是牙震蕩、亞脫位和復雜冠折(表4)；各類型乳牙外傷中，3～5歲兒童的亞脫位最為多見，其次是牙震蕩、側向移位(表5)。

表4 恒牙外傷類型Table 4 Category of traumatic permanent teeth

表5 乳牙外傷類型Table 5 Category of traumatic primary teeth

2.6 牙外傷合并軟硬組織損傷的情況

5 506例兒童和青少年牙外傷患者中，單純牙外傷者4 424例(80.3%)，牙外傷合并軟組織損傷者1 002例(18.2%)，牙外傷同時合并軟組織損傷和頜骨骨折者44例(0.8%)，牙外傷合并頜骨骨折者36例(0.7%)。

3 討論

本研究中，18歲以下牙外傷患者的年齡分布呈現(xiàn)明顯的雙峰特點，高峰年齡段為3～4歲和7～9歲，與以往研究結果類似[3]。近年有研究報道，2～4歲兒童的乳牙外傷有增加趨勢，與生活環(huán)境改變有關[10]。學齡兒童活潑好動，喜歡互相追逐打鬧，自我保護意識和能力不足，容易發(fā)生牙外傷[11]。有研究顯示，兒童最常見的牙外傷原因是跌倒，其次是碰撞[12]。5～6歲年齡組患者相對較少，可能由于該年齡段兒童處于乳、恒牙替換期[3]。本研究中男女構成比為1.88 ∶1，與以往研究結果一致，牙外傷的性別分布明顯不同，男童發(fā)病率高于女童[3-5]，這可能與社會角色、遺傳環(huán)境差異有關[6]，男孩更傾向于參與激烈的游戲或體育運動。

本研究發(fā)現(xiàn)，牙外傷好發(fā)季節(jié)為初夏和秋季。有研究報道兒童外傷患者在春季和初夏戶外活動增加時發(fā)病率增加[13]，也有研究表明冬季更易發(fā)生牙外傷[8]，這可能與種族特征、地域文化、環(huán)境氣候等有關。本研究中，患者就診的高峰時段在晚間19:00～20:00，不排除患兒在日間受傷后，由于家長工作原因無法及時帶患兒就診的緣故。牙外傷發(fā)生后是否采取及時有效的處理與患牙的預后息息相關，有研究指出，外傷后24 h以上就診的外傷牙發(fā)生并發(fā)癥的比例明顯升高[14]。及時就診能夠阻斷細菌及其代謝產(chǎn)物侵入牙髓，而且能為受損牙髓和牙周組織的康復提供良好的條件，建議在學校或幼托機構加強牙外傷的宣教，提高牙外傷的及時就診率。

與以往研究結果類似[7,15]，本研究中的外傷牙基本左右對稱，上中切牙最易受累，可能由于上中切牙位于面部較突出的部位而容易受傷。Francisco等[16]認為，唇覆蓋不足和深覆蓋都與牙外傷相關。超過3 mm深覆蓋的兒童發(fā)生牙外傷的可能性是3 mm以內(nèi)深覆蓋兒童的1.78倍，所以對適宜年齡兒童進行正畸矯正可能減少過度深覆蓋患兒牙外傷的發(fā)生率。

恒牙外傷中牙齒折斷更常見，損傷情況與牙根形成狀態(tài)有關。牙根未完全形成的年輕恒牙牙齒松動、移位、脫出較常見，這是由于剛萌出牙齒的牙根未完全形成，牙槽骨、牙周膜等牙周支持組織較脆弱，受外力后容易脫臼。牙根完全形成后，牙周支持組織相應堅固，易引起冠折或根折。乳牙外傷中牙齒移位較常見，因乳牙牙槽骨較薄，具有彈性，上頜乳切牙牙根向唇側傾斜，乳牙牙根未發(fā)育完成或存在生理性吸收、牙根較短等原因所致，牙齒折斷較少見[10]。本組患者的各類型恒牙外傷中，釉質-牙本質折斷最為多見，與國內(nèi)外研究結果類似[12,17-18]，其次是牙震蕩、亞脫位和復雜冠折；各類型乳牙外傷中，亞脫位最為多見，其次是牙震蕩、側向移位。相對來說，牙體缺損大、疼痛和移位明顯的牙外傷更易引起家長重視，急診就診率更高；而無明顯自覺癥狀的牙外傷，尤其在低齡患兒中，因其自知能力和語言表達能力較差，容易被家長忽視，難以做到及時就診。

根據(jù)2020年國際牙外傷協(xié)會的《牙外傷診療指南》[19-20]，對于釉質-牙本質折斷患牙的治療包括復合樹脂斷面覆蓋、復合樹脂直接修復術或斷冠粘接術。對兒童年輕恒牙的復雜冠折推薦進行直接蓋髓或活髓切斷術，牙根發(fā)育完成的恒牙建議根管治療后修復。對亞脫位和側向移位但不伴有嚴重骨缺損的恒牙外傷患者進行復位固定，乳牙亞脫位可以觀察。乳牙側向移位根據(jù)患牙的嚴重程度可以選擇觀察、復位固定或拔除。對牙震蕩通常建議觀察。

牙外傷常伴有口唇黏膜撕裂傷，有時伴有頜骨骨折或牙槽骨骨折，在診治過程中要檢查全面，避免漏診。本組患者中伴有較嚴重的軟硬組織損傷的患者比例為19.7%，與以往研究[3]相比比例較低，可能因部分嚴重頜面部創(chuàng)傷患者會優(yōu)先選擇到頜面外科就診，治療頜面部骨折并縫合傷口，這些兒童和青少年伴發(fā)的牙外傷往往會延期在門診診治。

綜上所述，兒童和青少年牙外傷的發(fā)生率高，具有明顯的年齡雙峰特點，男童發(fā)病率高于女童，初夏和秋季多發(fā)，上中切牙最易受累，恒牙外傷更易發(fā)生釉質-牙本質折斷，乳牙外傷更易發(fā)生亞脫位。臨床診療應考慮兒童生長發(fā)育特點，加強兒童和青少年牙外傷的防護措施，對覆蓋深的患兒早期正畸干預，預防牙外傷的發(fā)生，同時加強家庭、學校和幼托機構中針對兒童和青少年牙外傷的宣教，提高防護意識。