全身麻醉氣管插管患者術后聲帶運動不良的臨床結局

耿志宇，高為華，王東信

(北京大學第一醫院1. 麻醉科，2. 耳鼻喉與頭頸外科，北京 100034)

聲音嘶啞是全身麻醉氣管插管患者術后常見氣道并發癥之一，發生率較高，影響患者術后恢復[1-2]。如患者術后持續聲音嘶啞，同時伴飲水嗆咳、吞咽疼痛或憋氣等癥狀時，提示可能是杓狀關節脫位或喉返神經損傷導致聲帶麻痹。術后如能盡早明確診斷，給予相應處理，可改善患者預后，提高患者術后滿意度。

本研究回顧了北京大學第一醫院2014年1月至2018年12月全身麻醉術后聲音嘶啞伴聲帶運動不良患者的結局，總結目前杓狀軟骨脫位預防和診治的最新經驗，為臨床預防和處理該并發癥提供依據。

1 資料與方法

本研究為回顧性隊列研究，研究開始前已經北京大學第一醫院倫理委員會審查批準(2019-115)，納入2014年1月至2018年12月于北京大學第一醫院全身麻醉擇期或急診手術的所有患者。

排除標準：(1)未實施氣管插管或喉罩置入術的全身麻醉患者；(2)術前聲音嘶啞患者；(3)行聲帶息肉、喉癌和下咽癌等咽喉部手術患者。

全身麻醉患者的誘導藥物包括：丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定、瑞芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴銨和順式阿曲庫銨。麻醉維持藥物包括：丙泊酚、七氟烷、笑氣，靶控輸注瑞芬太尼或舒芬太尼。氣管插管型號選擇如下，男性：氣管導管內徑7.5～8.0單腔氣管導管，鋼絲加強氣管導管，37或39號雙腔氣管導管；女性：氣管導管內徑7.0～7.5單腔氣管導管，鋼絲加強氣管導管，35或37號雙腔氣管導管。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)型號選擇如下，男性4或5號，女性3或4號，Supreme LMA或Ambu LMA侯罩。氣管插管工具包括普通喉鏡、可視喉鏡、光棒和纖維支氣管鏡。所有患者術后1 d由麻醉科住院醫師進行常規訪視，出現聲音嘶啞癥狀的患者需隨訪1周或至癥狀緩解。

回顧分析數據：(1)一般資料：主要包括美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists physical status，ASA)患者體質狀況分級、性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)，術前有無高血壓、冠心病和糖尿病等合并癥，以及咽喉疾病病史；(2)圍術期資料：主要包括術前診斷、手術類型、手術時間、麻醉氣管插管類型、是否困難氣道、麻醉時間、麻醉維持用藥、術中體位，以及術中特殊事件；(3)術后資料：主要包括術后聲音嘶啞持續時間、有無伴隨癥狀、診治經過和最終結局。

統計學分析：使用SPSS20.0軟件，計量資料服從正態分布的以均數±標準差表示，不服從正態分布的以中位數(最小值，最大值)表示，計數資料以n(%)表示。

2 結果

根據納入標準，2014年1月至2018年12月共有85 998例全身麻醉患者納入本研究。5年內共有222例全身麻醉患者術后出現聲音嘶啞，發生率為0.26%。其中，17例患者的癥狀確認與術中喉返神經損傷有關；176例患者為輕度聲音嘶啞，3 d內癥狀已完全恢復。29例患者為持續聲音嘶啞，經耳鼻喉科醫生會診明確診斷，7例診斷為咽喉炎，22例診斷為聲帶固定或活動受限，發生率為0.026%。

22例聲帶運動不良患者一般情況見表1，其中男性10例、女性12例，年齡21～67歲，氣管插管時間4.6 h(1～19 h)。手術類型：開胸手術9例(包括心臟搭橋手術1例，心臟換瓣手術2例，肺癌手術6例)， 頸部手術5例(包括甲狀腺手術4例，右頸動脈內膜剝脫術1例)， 腰腹部手術7例(包括胃腸手術5例，腰椎手術1例，腎手術1例)。麻醉維持用藥：全靜脈麻醉8例，靜吸復合麻醉2例，復合笑氣吸入麻醉12例(54.5%)。插管類型：單腔氣管插管15例，雙腔氣管插管5例，封堵器1例，喉罩1例。

術后聲嘶臨床特點：聲音嘶啞癥狀持續時間 9 d(4～31 d)， 有伴隨癥狀者16例 (73%)， 其中伴飲水嗆咳9例 (41%)， 發音無力或困難3例(14%)，咽痛3例(14%)， 喘憋1例(5%)。所有患者均接受纖維鼻咽喉鏡檢查，其中左側聲帶固定17例(77%)， 右側聲帶固定5例(23%)。

院內治療與轉歸：9例確診為杓狀軟骨脫位(表2)，包括腰腹部手術患者8例，開胸心臟手術患者1例。9例中7例為左側聲帶固定，2例為右側聲帶固定；7例為可視喉鏡引導氣管插管，1例為困難氣道，在光棒引導下插管，1例為喉罩置入。1例可疑為麻醉前插胃管導致。1例在術后14 d時經喉CT和喉肌電圖(laryngeal electromyography，LEMG)檢查確診右杓狀軟骨脫位。1例在術后18 d時行頻閃喉鏡和LEMG檢查，顯示左杓狀軟骨活動接近正常，左喉返神經功能異常。3例在6～14 d時進行局麻閉合復位(其中2例癥狀明顯好轉，1例癥狀緩解不明顯)，1例在5 d時經纖維鼻咽喉鏡檢查后自行復位，癥狀完全緩解。所有病例均給予激素霧化和營養神經等對癥治療，癥狀持續時間16 d(5～31 d)，離院時5例癥狀明顯好轉或接近正常，1例癥狀有部分緩解，3例癥狀未緩解。其余13例聲帶固定患者中，2例經內鏡和CT檢查明確為聲帶麻痹(1例術后6 d離院時癥狀未緩解，1例術后19 d離院時癥狀緩解)。11例患者包括甲狀腺手術4例、心胸手術6例和右側頸動脈內膜剝脫術1例，均未到外院繼續行LEMG檢查以明確診斷，離院時癥狀均未緩解。

表2 杓狀軟骨脫位患者資料Table 2 Characteristics of patients with arytenoid dislocation

3 討論

本研究回顧分析北京大學第一醫院近5年8萬多例全身麻醉氣管插管患者術后聲音嘶啞的發生情況，發現全身麻醉氣管插管患者術后1 d聲音嘶啞的發生率為0.26%， 術后嚴重聲嘶伴聲帶運動不良的發生率為0.026%。

全身麻醉術后聲音嘶啞合并聲帶運動障礙最常見原因是杓狀關節脫位和喉返神經損傷造成的聲帶麻痹[3]。甲狀腺手術、頸部腫瘤手術、頸椎前路手術和胸部手術，因解剖毗鄰關系，容易損傷神經導致聲帶麻痹和聲音嘶啞。因此，全身麻醉術后患者，臨床上僅根據間接喉鏡和纖維喉鏡對聲帶和杓狀軟骨的形態和位置的檢查，往往難以進行鑒別[4]。

杓狀軟骨脫位是杓狀軟骨從環杓關節面完全或部分脫離，從而導致聲帶固定和聲音嘶啞。環杓關節特點是活動度較大、關節面較淺、關節囊薄弱，因此很容易在較小外力作用下脫位[5]。杓狀關節脫位的最常見病因是氣管插管，約占80%，其次是頸外傷，約占15%，其他罕見病因還有胃管置入、喉罩置入、光棒引導插管和胃鏡檢查等[3-9]，還有劇烈咳嗽，甚至無任何外因導致杓狀軟骨脫位的病例報道[10-11]。

過去觀點認為，杓狀軟骨脫位的診斷并沒有金標準，屬于排除性診斷，需要除外喉返神經損傷導致的聲帶麻痹。Rubin等[3]就認為所有聲帶運動不良和聲帶固定病例都應該考慮杓狀軟骨脫位的診斷。目前，喉肌電圖檢查是鑒別杓狀關節脫位和聲帶麻痹的主要方法。神經損傷時喉肌電圖異常，表現為環甲肌和甲杓肌的失神經電位或再生電位、誘發電位消失，聯帶運動出現，募集減弱或消失，其中，募集減弱或消失的敏感度最高。失神經電位最早出現于神經損傷2周時，聯帶運動出現于神經損傷2個月以后，與神經損傷后再生有關。杓狀關節脫位時，喉肌電圖表現正常[4-5,12]。但是，環杓關節脫位也會同時合并喉返神經功能異常，聲帶麻痹患者因肌肉失神經支配后肌力下降，也會出現杓狀軟骨的前內移位。程麗宇等[4]報道的27例環杓關節脫位患者中，有7例(26%)喉返神經功能明顯異常，可能與氣管插管致喉返神經壓力性損傷有關，也可能與杓狀軟骨脫位后炎癥介質浸潤、局部血腫或瘢痕形成使肌電信號減弱有關。本研究1例腹部手術患者術后左側聲帶固定，術后18 d頻閃喉鏡和喉肌電圖檢查結果提示，左杓狀軟骨活動接近正常，但左喉返神經功能異常，也證實了這一點。

目前杓狀軟骨脫位的首選治療仍是閉合復位，可在局部麻醉或者丙泊酚靜脈麻醉下復位，恢復杓狀軟骨和聲帶的正常運動，改善發音功能。復位時機和預后相關，過早復位(<10 d)， 局部會有炎癥反應和黏膜腫脹；過晚復位(>27 d)， 局部纖維化形成和關節僵硬，均影響復位效果。目前多數耳鼻喉科醫師推薦脫位后2～3周內復位較好[13-14]。喉肌電圖雖有助于鑒別診斷，但它還不是一項常規檢查，國內多數醫院尚未開展。因此，對于有明確可導致杓狀軟骨脫位病史的患者，沒有喉肌電圖檢查，或者喉肌電圖檢查提示喉返神經功能異常時，也應進行復位[13-15]。

氣管插管相關的杓狀軟骨脫位機制尚不清楚，有分析認為困難氣道、心臟手術、BMI高是危險因素[16-17]。本研究9例杓狀軟骨脫位患者中僅1例是困難氣道，其他8例均一次插管成功，因此，喉鏡、氣管導管、管芯的直接創傷以及套囊的壓力性損傷是可能原因。本研究12例(55%)為丙泊酚復合笑氣吸入麻醉，笑氣因彌散效應可使氣管導管套囊容積和壓力隨手術時間呈線性增加，導致局部壓力性損傷，這可能是杓狀軟骨脫位或者神經損傷原因之一。

本研究9例杓狀軟骨脫位患者，發生率約為0.01%，低于國外報道的發生率0.097%～0.072%[1,16]，這可能與近幾年可視化插管技術普及有關。可視喉鏡輔助氣管插管不僅降低了困難氣道發生率，也顯著減少了氣管插管相關的氣道損傷。預防氣管插管相關氣道損傷并發癥的其他措施還有：(1)術中常規監測氣管導管套囊壓力，減少氣道黏膜的壓力性損傷，尤其是長時間手術和麻醉維持使用笑氣者，拔管時完全釋放套囊壓力；(2)使用神經肌肉傳遞動能監測，保證誘導插管時滿意的神經肌肉傳遞動能，避免體動和嗆咳；(3)氣管插管時避免管芯和導管對杓狀軟骨和聲帶的直接撞擊，可用旋轉手法通過聲門[18-20]。

綜上所述，全身麻醉氣管插管患者術后出現持續聲音嘶啞和聲帶活動異常者應盡可能及時明確診斷和治療。