靜脈造影和超聲聯合引導射頻閉合治療下肢靜脈曲張

楊廣鑫，欒景源，賈子昌

(北京大學第三醫院介入血管外科，北京 100191)

下肢靜脈曲張是常見病，西方國家的患病率高達20%～64%[1-2]，我國男性患病率10%～15%，女性患病率20%～25%[3]。下肢靜脈曲張可繼發慢性潰瘍、淺靜脈炎和靜脈血栓等，嚴重影響日常生活和工作。大隱靜脈高位結扎、剝脫術是傳統的手術方式，效果肯定，但創傷大、出血多、恢復慢。近年來，腔內激光、射頻等微創治療方法得以廣泛應用，尤其是射頻治療取得了較好的效果，射頻后3～5年的靜脈閉塞率超過92%[4-6]。目前，腔內射頻治療多在超聲引導下完成[7-9]，本研究采用造影和超聲聯合引導下射頻治療37例下肢靜脈曲張，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年3—12月采用造影和超聲聯合引導下射頻治療的37例單純性下肢靜脈曲張患者的病例資料，其中男14例,女23例，年齡38～68歲(平均56.9歲)，左側下肢靜脈曲張21例、右側16例，按CEAP(clinic-etiology-anatomy-pathophy-siologic)分級為：C28例、C316例、C411例、C52例。

射頻治療適應證：(1)存在下肢淺靜脈曲張，有活動后酸脹不適感；(2)超聲檢查證實存在大隱靜脈反流。禁忌證：(1)超聲證實合并下肢靜脈血栓形成者；(2)肝、腎功能，凝血功能異常，或合并嚴重器質性心腦血管疾病不能耐受手術者；(3)心臟起搏器植入者。

1.2 日間手術操作方法

術前患者站立位，術者親自做超聲了解、標記大隱靜脈主干、曲張靜脈和交通靜脈位置；常規消毒、鋪單后，1%(體積分數)利多卡因局部麻醉，超聲引導穿刺膝內下方大隱靜脈主干，向近心端置入6F鞘管；經鞘管行靜脈造影了解大隱靜脈、交通靜脈情況，觀察深靜脈有無反流；路徑圖下引入Olympus Celon ProCurve射頻導管(Celon AG，德國)，使其頭端位于大隱靜脈匯入股靜脈處下2 cm，固定導管，如因大隱靜脈迂曲射頻導管上行困難，可用導絲引導、輔助鞘管通過迂曲處，再引入射頻導管(圖1)；超聲確認射頻導管頭端位于隱-股交界下2 cm處；超聲引導下沿大隱靜脈走行(從置入鞘管處至隱-股交界處)注射腫脹麻醉液[配置方法：0.9%(質量分數)NaCl溶液500 mL，加入2%(體積分數)鹽酸利多卡因注射液20 mL、0.1%(體積分數)鹽酸腎上腺素0.5 mL和碳酸氫鈉2.5 mL]，并確保大隱靜脈主干與皮膚的距離≥ 1 cm；經鞘管緩慢注入20 mL生理鹽水，驅凈大隱靜脈主干內的血液；連接Olympus CelonLab Precision射頻消融主機(Celon AG，德國)，設定工作頻率18 W，壓迫治療段大隱靜脈，開始分段射頻治療，待回饋聲音音調升高后暫停射頻，回退射頻導管1～2 cm后再次開啟射頻治療，如此往復直至射頻導管頭端退入鞘管；經鞘管復查造影了解大隱靜脈閉合情況，必要時重復步驟，直至效果滿意(圖2)；射頻治療后，拔除導管及鞘管，局部壓迫止血2 min；小切口點式剝脫小腿表淺曲張靜脈。

1.3 術后處理

治療結束后記錄血管造影機顯示的總輻射劑量。術后囑患者穿醫用循序減壓彈力襪(腿長，2級壓力)，即刻下地活動40 min，持續穿彈力襪48 h，之后改為白天穿彈力襪2～3個月。傷口定期換藥，不使用抗凝、抗生素等藥物。

1.4 隨訪

術后2周回訪患者癥狀恢復情況，有無近期并發癥，術后3個月回訪患者癥狀恢復情況，并復查超聲了解大隱靜脈主干閉合情況，觀察近期療效。

2 結果

所有37例患者均順利完成手術，術中1例患者在注射腫脹麻醉液前回抽無血液，但注藥后患者訴心悸，心率升高至186次/min，血壓升高至234/80 mmHg，及時停止注射腫脹麻醉液后約5 min癥狀緩解，血壓、心率恢復基線水平，順利完成手術。所有患者術后均自行步出手術室，連續活動40 min后當日回家，手術成功率100%。術中輻射劑量1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，照射時間61～448 s(平均161 s)。

術后2周復查，37例患者均未發現皮膚灼傷、皮下淤血、血腫、淺靜脈炎等并發癥。術后3個月37例患者均獲隨訪，自覺癥狀均有不同程度減輕，復查超聲顯示，37例患者的大隱靜脈射頻治療段均閉合，無深靜脈血栓形成，有2例患者的穿刺點遠端大隱靜脈(非射頻治療段)局部殘留長度分別為3 cm和5 cm，無血栓形成。

3 討論

傳統的大隱靜脈高位結扎、剝脫術是治療下肢靜脈曲張的有效方法，但有創傷大、出血多、瘢痕重的缺點。近年來出現了射頻閉合、激光消融、電凝術等基于熱效應的腔內微創治療方法。目前歐美的相關指南均推薦采用腔內熱消融治療大隱靜脈反流[10-13]。一項納入了28項隨機對照試驗(rando-mized controlled trial，RCT)研究的meta分析結果顯示，射頻治療和激光消融的臨床療效與傳統外科剝脫手術相似，腔內熱消融治療在術后疼痛、血腫、恢復正常生活時間方面更具有優勢[14]。有研究顯示，腔內射頻閉合治療比其他熱消融方法更具優勢，Rasmussen等[15]將500例患者(580條患肢)隨機分為4組，分別接受射頻閉合、激光消融、泡沫硬化治療和傳統剝脫手術治療，結果顯示，射頻閉合組的近期療效、恢復正常生活時間、1年復發率等指標均優于其他3組。meta分析結果顯示，腔內射頻閉合治療的療效與腔內激光消融相似，但射頻閉合的并發癥發生率優于激光消融[16]。

2A, venography showed dilatation of the great saphenous vein, and reflux of perforator vein and deep venous; the head of radiofrequency catheter was located in the main trunk of the great saphenous vein 2 cm below the saphenous femoral junction; 2B, after once radiofrequency treatment with Olympus Celon RFiTT?, the great saphenous vein was obviously constricted, and the perforator vein was thinner and lighter than before; 2C, the great saphenous vein was further constricted after twice radiofrequency treatments, while the perforator vein was vanished; 2D, the great saphenous vein was further narrowed and lined up after 3 times of radiofrequency treatments. The radiation dose was 4.14 mGy and the exposure time was 68 s.圖1 造影顯示大隱靜脈主干嚴重迂曲，導管上行困難；交通靜脈(箭頭)粗大，導管易誤入深靜脈圖2 49歲女性患者左下肢靜脈曲張腔內射頻閉合治療Figure 1 An venography showed that the main trunk of the great saphenous vein was severely tortuous and difficult to ascend the catheter, the communicating vein was dilated and the catheter was tended to mistake into the deep veinFigure 2 A 49-year-old woman with varicose veins in left lower extremity treated with radiofrequency closure

目前國外已有4種射頻治療系統：Covidien ClosureFASTTM、Olympus Celon雙極RFiTT?、EVRF?和VeinCLEARTM。第一種國內應用較多，Olympus Celon RFiTT?系統進入國內時間不長，其由CelonLab Precision高頻雙極射頻主機和Celon ProCurve導管組成。CelonLab Precision高頻雙極射頻主機內置具有安全保護性的阻抗反饋機制，射頻治療時當靜脈壁受熱逐漸脫水，阻抗不斷增加[17]，主機發出聲音的音調隨阻抗增大而升高；當靜脈壁受損、凝固或發生炭化，阻抗升至預設水平時主機自動停止產生射頻，治療停止并發出持續的高頻提示音。這一阻抗反饋機制可避免過度治療，減少對周圍組織的副損傷，確保治療安全，這是其他射頻治療系統所不具備的。

Celon ProCurve導管頭端的雙極電極彼此絕緣，在接觸靜脈壁后形成回路，射頻電流通過靜脈壁，誘發靜脈壁分子發生高頻振蕩，產生熱效應，局部溫度可達70～100 ℃，直接破壞或通過高熱相關炎癥反應損傷靜脈內膜及膠原纖維，導致靜脈皺縮、纖維化，永久閉塞[18]。歐洲的一項多中心研究結果顯示，應用Olympus Celon RFiTT?術后3年隨訪的靜脈閉塞率為98%，而相關深靜脈血栓的發生率僅為0～0.9%[19]，國內相關報道也顯示其效果很好[20-21]。本組37例下肢靜脈曲張的患者，經腔內射頻治療臨床癥狀均減輕，復查超聲提示治療段大隱靜脈主干均閉合，閉合率達100%，效果滿意。僅有2例非射頻治療段靜脈局部殘留，原因可能與術中選擇的穿刺點偏高有關。Celon ProCurve導管發生的射頻波局限于頭端兩個彼此絕緣的電極之間，導管頭端本身不產熱，終止發射射頻可立即停止對組織的熱效應，不需冷卻時間，所以有研究從隱-股交界處開始射頻治療，在6年間未發現隱-股交界處血栓形成[22]。另外，Celon ProCurve導管頭端長度僅15 mm，可廣泛應用于治療交通靜脈和短段的復發靜脈，也正是因為此電極的工作段長度僅15 mm，可以允許采用定點和往復運動兩種射頻治療方式。本研究中對每個病例采用兩次定點射頻+一次往復運動射頻治療的總體效果較好。一般認為，射頻閉合治療僅適用于大隱靜脈主干直徑小于10 mm的病例[23]，但我們發現，應用Olympus Celon RFiTT?反復多次的射頻治療可使擴張超過15 mm的靜脈閉合。Celon Procurve導管頭端長度僅15 mm也有不足之處，例如因工作段太短導致總的治療時間延長。另外，在治療過程中，射頻導管頭端極易因血液高溫碳化形成焦痂而影響療效，需經常取出導管、清理焦痂后方能繼續治療。我們的治療體會是，在開始射頻治療前，經鞘管緩慢注入20 mL生理鹽水，驅凈大隱靜脈主干內的血液，可明顯減少焦痂生成，提高治療效率。

目前，國內多采用超聲引導下的射頻治療。本研究利用靜脈造影全面、直觀、清晰的特點，嘗試結合靜脈造影和超聲引導雙重定位下的大隱靜脈腔內射頻治療，我們發現，在射頻治療時采用下肢靜脈造影有以下優點：(1)便于全面、直觀地了解大隱靜脈擴張、迂曲的范圍和程度，以及有無交通靜脈、深靜脈反流等；(2)當大隱靜脈主干嚴重迂曲時(圖1)，透視下利用導絲引導有利于射頻導管的順利推進，避免增加切口，縮短了手術時間，也可避免導管誤入、損傷深靜脈；(3)便于直觀地確定隱-股靜脈交界點位置，有利于射頻導管尖端的精確定位(圖2A)；(4)便于隨時觀察靜脈閉合效果(圖2B～D)。

本研究通過造影發現，單次射頻治療往往效果有限，需反復多次射頻治療方能達到預期效果(圖2)。另外，射頻治療結束時，大隱靜脈主干明顯縮窄呈線樣，但往往不能完全閉合，這是因為射頻導管本身具有一定體積所造成的占位效應，并不能達到即刻閉塞，需后續彈力襪壓迫促進其粘連、閉合，因此，應重視術后穿彈力襪對療效的鞏固作用。

本組病例采用聯合靜脈造影和超聲雙重方法定位，以保證導管置入位置準確、可靠，避免了對周圍組織的損傷。本組術后均未發生皮膚燒傷、血腫、淺靜脈血栓及深靜脈血栓形成等并發癥。采用靜脈造影必然使患者接受一定的輻射，本組病例的輻射劑量為1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，平均照射時間僅161 s。根據美國放射計量與防護委員會標準，照射劑量低于50 mGy時危害可以忽略不計[24]，本組患者的輻射劑量明顯低于上述標準，在安全范圍內。

綜上所述，應用Olympus Celon RFiTT?射頻治療系統，采用兩次定點射頻+一次往復運動射頻治療方法的總體效果較好。聯合靜脈造影和超聲引導下的大隱靜脈射頻治療不但創傷小、恢復快，而且還具有定位準確、效果確切、避免并發癥等優點。