同期手術治療心臟病和非心臟疾病

楊 陽，肖 鋒，王 進，宋 波，李西慧，張師杰，何志嵩，張 寰，尹 玲

(北京大學第一醫院1.心臟外科，2.胸外科，3.泌尿外科，4.普通外科，5.婦產科，北京 100034)

對于同時罹患心臟病和非心臟疾病的患者，尤其是早期惡性腫瘤和嚴重冠心病(coronary artery disease，CAD)患者，治療是一個比較棘手的問題。隨著外科技術的顯著改進，心臟和非心臟疾病的同期手術成為可能。自1999年7月至2018年8月，北京大學第一醫院心外科分別聯合胸外科、泌尿外科、普通外科及婦產科對同時患有心臟病和非心臟疾病的患者進行同期手術治療，觀察手術的近期和長期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

111例患者因同時患有心血管系統和其他系統疾病接受同期手術，其中，男性83例(74.8%),女性28例(25.2%)，年齡41～84歲，平均年齡(64.64±8.97)歲。本研究獲得北京大學第一醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

心臟疾病的構成：CAD 89例，其中合并左心房黏液瘤1例；前降支心肌橋合并左心房黏液瘤1例，合并先天性心臟病室間隔缺損1例，合并二尖瓣反流1例；冠狀動脈單支病變15例，多支病變74例；左心室壁瘤和附壁血栓3例；心臟瓣膜病18例，其中風濕性心臟病6例(其中聯合瓣膜病4例)，二尖瓣脫垂2例，退行性主動脈瓣病9例，CAD二尖瓣反流1例；慢性縮窄性心包炎1例；心臟腫瘤6例，包括左心房黏液瘤4例(其中2例合并CAD)，右心室脂肪瘤1例，右心房交界性腫瘤1例；先天性心臟病室間隔缺損合并CAD 1例。

非心臟疾病的構成：(1)胸部疾病：肺部疾病41例(良性病變5例，肺癌36例)，食道癌3例，胸腺瘤和胸腺囊腫5例(重癥肌無力2例)，胸骨后甲狀腺腫2例；(2)胸壁疾病：乳腺癌2例，胸壁巨大血管瘤1例；(3)腹部疾病：泌尿系腫瘤34例(腎上腺皮質癌1例、腎癌22例、輸尿管癌3例、膀胱癌8例)，消化道疾病17例(膽道良性病變4例，胃癌4例，結腸癌6例，直腸癌2例，肝癌1例)；(4)婦科疾病：子宮內膜癌5例，卵巢囊腫1例。具體合并疾病情況見表1。

表1 患者合并疾病情況(n)Table 1 Combined diseases in the patients(n)

1.2 研究方法

1.2.1聯合手術方式 (1)冠狀動脈手術聯合其他手術：冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)聯合肺部手術33例，聯合食道癌手術3例，聯合泌尿系腫瘤切除術26例，聯合腹部消化系手術17例，聯合婦科手術1例，聯合縱隔、胸腺或甲狀腺手術4例，聯合室壁瘤切除+肺部手術1例，聯合室壁瘤切除+泌尿系手術1例，聯合二尖瓣成形術+胸腺全切1例，聯合室間隔缺損修補+左乳腺癌改良根治術1例，聯合左心房黏液瘤切除+泌尿系手術1例；前降支心肌橋松解術+左心房黏液瘤切除+左肺手術1例。(2)心臟瓣膜手術聯合其他手術：心臟瓣膜置換術聯合肺部手術3例，聯合泌尿系手術6例，聯合婦科手術4例，聯合胸腺手術2例，聯合胸壁手術1例，聯合左乳腺癌改良根治術1例；二尖瓣成形術+CABG+胸腺全切1例。(3)其他心臟手術：心房黏液瘤切除聯合肺部手術2例，聯合前降支心肌橋松解+左肺手術1例，聯合CABG+泌尿系手術1例；右心房交界性腫瘤聯合婦科手術1例；體外循環(cardio-pulmonary bypass，CPB)下右心室脂肪瘤切除聯合泌尿系手術1例。(4)心包剝脫術聯合右肺癌手術1例。具體聯合手術情況見表2。

表2 同期手術情況(n)Table 2 One-stage surgery of the patients(n)

1.2.2聯合手術切口 (1)心臟和肺部手術：單純胸骨正中切口28例(68.3%)，胸骨正中切口和肋間切口11例(26.8%)，單純左側胸壁切口2例(4.9%)。(2)心臟和食道癌手術：采用左側開胸術治療1例，采用胸骨正中和胸部后外側左腋下第6肋間切口2例。(3)心臟和腹部手術切口：57例聯合手術中，心臟手術采用胸骨正中切口或胸骨正中小切口，腹部手術采用腹部切口、腹腔鏡或經尿道膀胱鏡入路。

1.2.3同期手術順序 11例先行非心臟手術，其余100例均先行心臟手術。

1.2.4CPB和主動脈內球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP) 34例接受CPB，其中1例由非體外循環(off-pump)CABG中轉為CPB;CPB并行輔助3例，其中2例為腎癌下腔靜脈癌栓切除;1例縮窄性心包剝脫合并右肺癌手術患者，關胸時發生室顫，CPB輔助3 h，術后IABP輔助10 d;其余30例為常規心臟停搏CPB下手術。

1.2.5CABG方式 行off-pump CABG患者79例，包括2例先行off-pump CABG，然后在CPB下行腎癌下腔靜脈瘤栓清除術。CPB下CABG 11例，包括1例腎癌下腔靜脈瘤栓，1例肺癌左房瘤栓，1例CABG+室間隔缺損修補，3例CABG+左心室壁瘤及血栓清除，1例CABG+二尖瓣成形術，2例CABG+左心房黏液瘤切除，1例off-pump CABG中轉CPB下CABG，1例為CPB下CABG。

1.2.6CABG移植血管橋 每例患者平均移植血管橋數為2支(1～4支)，其中12例(13.3%)采用單純左乳內動脈(left inner mammary artery，LIMA)吻合左前降支，43例(47.8%)單純采用大隱靜脈移植，其余35例(38.9%)為動靜脈混合移植。

1.2.7隨訪 出院患者術后6個月、1年、3年、5年門診或電話隨訪。

2 結果

2.1 死亡情況

2例(1.8%)患者術后院內死亡，其中1例為CAD、急性前壁心肌梗死、左側輸尿管癌術后3年復發膀胱癌行急診CABG+膀胱全切輸尿管造口術，術后第153天因急性腦梗塞并發多器官功能衰竭死亡，另1例為慢性縮窄性心包炎合并右肺下葉癌患者行心包剝脫+右肺下葉切除術關胸時發生室顫，采用CPB輔助下IABP循環支持，術后出現急性腎功能衰竭，持續血液濾過，術后第10天因多器官功能衰竭死亡。其余109例患者均康復出院，術后重癥監護室停留時間1～153 d[平均(4.8±14.5) d]，術后住院9～153 d[平均(17.5±15.8) d]。

2.2 手術并發癥情況

住院期間出現手術并發癥13例(11.7%)，其中術后大出血2例(包括1例二次開胸止血)，急性腎功能衰竭和血液濾過3例，上消化道出血1例，肺部感染和低氧血癥3例，切口感染3例，膈下膿腫1例。

2.3 隨訪結果

108例患者隨訪6個月至10年(1例失去聯系)，隨訪期間所有患者均存活6個月以上，其中13例隨訪不足1年，38例隨訪1～3年，31例隨訪3～5年，26例隨訪超過5年。隨訪期間有21例患者因腫瘤復發或轉移死亡，其中3例1年內死亡，12例3年內死亡，其余6例5年內死亡，死亡原因分別為：肺癌9例，消化道惡性腫瘤7例，泌尿系惡性腫瘤3例，婦科惡性腫瘤2例。隨訪期間未見心源性死亡。

1例二尖瓣置換術+子宮切除術患者術后1個月發生心功能不全，1例患者在CABG+肺癌術后3年因不穩定型心絞痛行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其余患者未發生心血管事件(急性心肌梗死、心力衰竭、持續室性心動過速、室顫、心源性猝死等)。1例二尖瓣機械瓣置換術+子宮切除術后3個月抗凝過度導致腦出血；1例在胸腹切口術后一年因劍狀下切口疝行手術修補。

3 討論

對于同時罹患需要外科手術治療的心臟病和非心臟疾病患者，如果選擇分期手術，患者需要接受兩次麻醉和手術，使治療周期延長，治療費用增加。而且對于器質性心臟病患者，如果先行非心臟手術，圍術期心肌缺血或梗死和心功能不全的風險會明顯增加，圍術期死亡率也會增加[1]；如果先行心臟外科手術，又可能降低機體免疫功能，增加手術并發癥[2]，因此，治療起來比較棘手。

對于CAD患者，先行PCI，尤其是置入藥物洗脫支架，需要強化抗血小板治療。PCI術后6周內進行非心臟手術的主要風險是心肌缺血，因此多項研究建議PCI和其他手術之間至少間隔3個月，以減少支架內血栓形成的風險[3-5]。Marcucci等[6]建議非心臟手術前冠狀動脈血管重建僅限于經皮冠狀動脈腔內血管成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)而暫不行支架置入，待患者術后恢復再行冠狀動脈支架置入。另一種選擇是先行CABG，術后1～3個月后再行其他手術，但有可能導致惡性腫瘤持續生長，錯過最佳手術機會。

對于心臟瓣膜病患者，尤其是有心衰或心絞痛癥狀者(嚴重二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄)，如果需要非心臟手術，圍術期心功能不全等嚴重心血管事件發生率會顯著增加。而心房黏液瘤唯一有效的治療手段就是手術切除，如果合并其他系統腫瘤，更應該盡早手術[7]。

隨著外科技術的不斷進步，尤其是心外科技術的提高和成熟，同期心臟手術和非心臟手術成為可能。Danton等[8]的研究表明，同期肺和心臟手術后的并發癥發生率和死亡率是可以接受的，且具有較好的長期生存率。同期心臟手術和肺惡性腫瘤切除術已經成為一個標準手術方法[9-10]。近年來，心臟手術并不局限于CABG，心臟瓣膜置換術和主動脈瘤手術也有報道。同期手術解決兩個系統的病變可以減少患者痛苦，縮短治療周期，減少治療費用，但國內相關報道尚少見[11-13]。

本研究總結出的適宜行同期手術的患者特點如下：(1)術前評估早期和中期惡性腫瘤，能夠承受根治性切除，無遠處轉移，同時伴有CAD三支病變和心肌梗死并發癥需要手術治療者；(2)CAD能行PCI的單支或雙支病變，且需及時切除腫瘤者；(3)腫瘤需要切除，同時心臟瓣膜疾病需要成形或置換，心功能可以耐受手術(通過藥物治療改善心臟功能到Ⅱ～Ⅲ級)者；(4)晚期腎癌、下腔靜脈瘤栓的CAD患者腫瘤切除后可延長生命，遠期預后較好，因為對局部進展期腎癌患者行根治性腎切除及下腔靜脈癌栓取出術能有效改善預后[14]；(5)心臟手術中發現腫瘤者；(6)可同時接受心臟手術和非心臟良性疾病手術者。

關于手術切口位置，胸骨正中切口適用于絕大多數心臟手術。在聯合胸部手術時，肺腫瘤的位置和大小決定了手術切口的設計[15]，胸骨正中切口適用于右肺葉切除術，偶爾也適用于左肺上葉切除術，而通過胸骨正中切口行左肺下葉切除則比較困難，在此過程中擠壓心臟可能導致血流動力學障礙和心律失常，此時，應考慮在心臟手術結束關胸后采用單獨的體位和胸部切口進行胸外科手術，個別情況下也可采用左胸前外側切口行CABG和左肺手術，但左側開胸手術只局限于左冠狀動脈CABG。

關于同期手術順序，一般情況下應考慮先行心臟手術，以改善心肌供血或處理瓣膜，有效避免術中心肌缺血和心功能障礙，提高患者對后續手術的耐受性。其次，應先行無菌級別高的心臟手術再行其他污染手術比較合理。但對于心臟手術入路上的胸腺瘤或囊腫等則應先切除，以避免妨礙心臟手術。

CPB是心臟手術的重要設備，但其存在肝素化導致出血風險、全身性炎癥反應綜合征、肺水腫和腫瘤細胞傳播的可能性等弊端。目前，CPB對腫瘤生長的影響還存在爭議，沒有明確證據證明CPB促進惡性腫瘤的生長或擴散[16]。對于CABG，我們建議盡量采用off-pump CABG。該技術可以減少術中肝素的用量，減少腫瘤切除時和術后的出血，同時降低因CPB產生的炎癥反應[17-19]。CPB常用于特殊疾病。

選擇移植血管橋時，LIMA在冠狀動脈前降支單支病變中最常用，左側胸部前外側切口也可獲取LIMA。大隱靜脈移植可單獨用于高度惡性、晚期疾病患者或預計接受胸部放療的患者，雖然其10年通暢率較LIMA低，但也可以達到在預期壽命內避免心血管事件的目的，且能節省手術時間，減少創面出血，保證胸膜完整，有利于術后呼吸功能的恢復。

心臟瓣膜手術中建議盡量應用生物瓣，因為其對術后抗凝的要求低，既可以減少抗凝并發癥的發生，以及對腫瘤后續治療的干擾，同時又能保證腫瘤術后生存期內的需要[20]。

文獻報道的同期手術住院死亡率均低于6.5%[8-13, 21]。本組患者住院死亡率為1.8%，考慮到疾病的多種類型和嚴重性(如急性心肌梗死、心肌萎縮、多器官功能不全等)，此結果尚可接受。同期手術的嚴重并發癥(如大出血、二次手術止血、術后急性腎功能衰竭、呼吸系統并發癥和切口并發癥)發生率與單純心臟手術相比并無明顯增加[22]。長期隨訪發現，本組患者術后發生心臟事件較少，腫瘤轉移擴散對預后影響較大，肺癌或胃腸道癌患者預后較差，腎癌患者甚至下腔靜脈瘤栓預后較好。長期生存率仍主要取決于腫瘤的類型和分期[23-24]。

綜上，對于同時患有心臟病和非心臟疾病的患者，同期手術可行且安全，其短期療效滿意，死亡率和并發癥發病率均較低，長期生存率主要取決于腫瘤的類型和分期。由于病例的特殊性和數量限制，只能進行回顧性研究，今后將繼續收集資料，總結同期手術的規律及療效。